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근관치료 중 약제에 의한 신경손상(下)

조영탁 법제이사의 의료법과 의료분쟁 19

▶지난호에 이어

따라서 이지수 등은 전산화단층촬영과 같은 방사선 사진 상에서 근관 내 재료의 신경관 내부 침범이 확실하고 감각부전이 심한 경우에는 보존적 약물 치료 시에도 증상이 남을 가능성이 높으므로, 초기에 하치조신경관에 bony window를 형성하여 신경관 내부에 존재하는 약제를 제거하는 외과적 처치를 고려해야 한다고 하였다.

 

법원은 비타펙스 등을 사용할 경우 근관치료 시 사용되는 약제가 치근단을 통하여 하치조신경을 손상시킬 우려가 있으므로 1)근관치료 전에 방사선 촬영으로 해부학적 구조와 병소 부위, 하악신경관까지의 거리를 확인하여야 하고, 2)특히 하악신경과 가장 근접한 하악 제2대구치 근관에 약재를 주입하는 경우 근관으로부터 넘쳐나간 비타펙스가 하악신경관을 부식시켜 지각마비를 초래할 수 있으므로 주입량에 세심한 주의를 기울어야 하며, 3)병소 부위의 해부학적 구조상 비타펙스를 주입하면 하치조신경관으로 침범할 수밖에 없는 상태였다면, 비타펙스를 사용하기로 결정한 것 자체가 과실이 될 수 있다며 주의의무를 위반하였다고 하였다.

 

또한 치근에 비타펙스를 주입할 경우 신경 손상 등의 합병증이 초래될 수 있음을 충분히 설명했어야 한다며 설명의무에 소홀하였다고 판단하였다. 다만 비타펙스가 하악신경관으로 침범한 경우에는 외과적 수술로 제거하는 경우 양호한 경과를 볼 수도 있는데 환자가 이를 자의적으로 거부한 것과 극심한 치근단 염증 등이 일정정도 기여를 했다고 하여 치과의사의 과실을 50%로 하였다(서울중앙지법 2008가합17408).

 

이우철 교수(서울치대 보존과)는 근관내 수산화칼슘 적용시 수산화칼슘분말을 증류수에 혼합하여 chamber에 적용한 후 렌툴로(lentulo)나 파일을 이용하여 patency 위치까지 넣어주는 것이 가장 안전하고 효과적이라고 하였다. 김성교 교수(경북치대 보존과)는 비타펙스와 같은 지용성 수산화칼슘 제제는 근관내에서도 제거하기 어려우무로 수용성 제제인 칼시펙스를 주로 사용하며, 압력을 느끼지 않도록 tip이 근관내에서 bind 되는 위치에서 1㎜ 정도 살짝 빼서, 조금씩 짜는 동시에 빼내면서 주입하라고 조언하였다.

 

한편 최근에 MTA(Mineral Trioxide Aggreg- ates) 시멘트가 발달하면서 근관충전 시 Ortho- MTA(BioMTA), endoseal MTA(마루치)와 같은 주입형 MTA만을 이용하여 충전하거나, 가압과정 없이 MTA sealer와 하나의 콘으로 충전하는 경우가 증가하고 있다.

 

MTA는 처음 치근단 절제술 시 치근단 역충전을 위해 개발된 재료로, Torabinejad M 등에 의하면 micoleakage가 적고, 밀폐효과와 생체적합성이 뛰어나며, 세포독성이 적고, 근관내 수분이나 혈액이 있어서 경화가 잘 일어난다(Torabinejad M et al, Bacterial leakage of MTA as a root-end fill material. J of Endodontics. 1995:21:109-112).  그런데 이와 같은 MTA는 근관 내 조작이 용이하지 않으며, 경화시간이 오래 걸리고, 치질에 결합되는 재료가 아니므로, 치근단 병소가 있는 경우 다량의 MTA sealer가 근단공 밖으로 빠져나갈 수 있다(아래 그림 참조). 따라서 MTA를 이용하여 근관충전을 할 경우 역시 하악관으로 넘어가지 않도록 주의하여야 한다.

대한치과보존학회는 MTA 근관충전에 관한 입장(position statement of KACD, 2015)을 발표하였다. 최근 전통적인 근관충전재인 가타파챠(gutta-percha) 충전 대신 MTA를 이용해 근관 충전하는 사례가 늘고 있는 것과 관련하여, MTA만을 이용하여 근관 충전하게 될 경우 근관장까지의 충전 길이 조절이 어렵고, 혼합과정에서 생기는 기포로 인한 근관 내 세균감염으로 근관치료가 실패할 수 있으며, 재근관치료가 어렵기 때문에 MTA를 일상적인 근관충전재로 사용할 수 없다고 하였다.

 

MTA는 근관치료 시 근관의 천공(perforation)이 발생한 경우, 미성숙 영구치의 근첨이 개방되어 있는 경우, 치근단 염증으로 인한 치근흡수로 근첨이 개방되어 있는 경우 등 혹은 치근단 수술 시 역충전재료로 특이적으로 MTA를 근관충전재로 사용할 수 있다고 하였다. 

 

박용훈 원장(메디힐치과)은 GP cone과 MTA sealer를 이용하여 근관 충전하는 방법으로 1)vitapex tip처럼 수직이 아닌 bevel에서 재료가 나오는 전용 24게이지 disposable needle을 사용하고 2)근관의 1/3 이상 needle tip이 들어가지 않도록 하고 3)적은양의 MTA sealer를 근관내에 부드럽게 적용하고 4)치근단 병소가 있거나 치근단이 열려있는 경우 MTA sealer가 넘어가는 것을 예방하기 위하여 Master cone이 치근단을 막은 상태에서 초음파를 적용해야 한다고 조언하였다.



[사 설] 전문지 기자간담회를 다녀와서
얼마 전 서울지부는 전문지 초청 기자간담회를 가졌다. 이날은 서울지부의 하반기 주력사업인 개원가 구인난 해결방안 모색, 치과의사전문의 통합치의학과 경과조치 시행 등에 관한 서울지부 입장, SIDEX 2019 준비 등에 대한 설명 이후, 참석한 전문지 기자단의 질의와 응답이 있었다. 서울지부 간호조무사 치과취업과정은 치과에 근무경험이 없거나 휴직중인 간호조무사가 치과취업에 두려움 없이 나설 수 있도록 무료교육을 지원하고, 구인을 희망하는 회원치과에 직접 연결해 구인난 해소에 실질적인 도움을 주자는 의도로 기획됐다. 서울지부 이상복 집행부 임기 중 처음 시도된 간호조무사 치과취업과정은 4일 일정의 압축된 교육 프로그램으로 진행됐으며, 애초 신청자 90여명 중 성실하게 교육을 마무리한 46명에게 수료증이 전달됐다. 소규모 사업장인 동네치과에서 근무하는 간호조무사가 자부심을 갖기 위해서는 치과의사단체의 많은 노력이 필요하다. 더욱이 현재 치과에서 근무하는 대다수 간호조무사들이 치과 관련 교육을 받지 못하고 종사하고 있다는 현실적인 측면에서 본다면 서울지부의 치과취업과정 교육과 교육 수료증은 나름의 의미가 있다. 앞으로 이러한 교육이 연속성 있게 진행되고, 많은
[논 단] 새우등 터지는 통치 미수련자들!
미국과 중국의 무역전쟁으로 인해 우리나라가 받는 피해가 자못 크다. 그리고 한반도의 비핵화를 위해 남북이 만나 평양선언을 하고 합의문을 발표했지만 미국과 중국의 영향력에서 벗어날 수 없는 한계가 있다. 약소국의 설움인가 아니면 구 한말 조선의 쇄국정책으로 치달아 개방이 늦은 말로인지는 모르겠으나 선택의 잘못으로 받게 되는 운명이라면 어쩔 수 없다. 지금 통합치과 전문의를 위한 경과조치 교육에 올인하고 있는 미수련자들이 처한 현실이 똑같은 양상이다. 고래싸움에 새우등 터지는 미수련자들! 할 말은 있어도 유구무언이다. 대한보존학회에서 통합치과전문의 경과조치 헌소취하를 추진하는 조건으로 통합치과전문의 명칭변경을 논의하는 협의체를 구성하자고 치협, 복지부, 치의학회, 통합치의학회에 요구하고 있다. 그 동안 통합치의학회와 보존학회와의 알력을 해결코자 협회가 특별위원회를 만들어 중재 역할을 했지만 해결의 실마리는 찾지 못하고 점점 미궁 속으로 빠져가고 있다. 협회가 이 문제를 어떤 식으로 접근하는지 도대체 알 수가 없다. 직전 협회장 선거 시 무효소송에 안일하게 대처하다 결국 재선거로 협회 예산을 축내며 회원들의 반감을 샀던 일을 잊지 않고 있을 터인데 보존학회의





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치과경영지원 10년차, 김부장이 전하는 치과생활 리얼 스토리 - 마지막회
가정이든 직장생활 속에서든 누구나 힘든 일은 있습니다. 특히나 직장생활을 하다 보면 인간관계나 업무에서 오는 스트레스로 하루에도 수십 번씩 일을 그만두고 싶은 생각이 들곤 합니다. 직장생활 잘하는 법은 누구에게나 고민일 것입니다. 2014년에 방영되었던 직장인의 교과서 ‘미생’에 이런 대사가 있습니다. “사람이 전부입니다. 하나부터 열까지 우리가 놓치지 말아야 할 건 사람이라고요. 일을 하는 사람, 일을 만들 줄 아는 사람.” ‘회사 간다’라는 건 내 ‘상사’를 만나러 가는 거죠. 상사가 곧 회사죠. 상사가 좋으면 회사가 천국. 상사가 좋지 않으면 회사가 지옥. 직장생활에서의 힘듦은 8할이 인간관계의 힘듦에서 오는 것이라고 생각합니다. 나와는 좋아하는 찌개도, 좋아하는 음료도, 좋아하는 동물도, 좋아하는 최애(最愛)도 다른, 내가 아닌 다른 사람과 늘 즐겁게 지낼 수는 없겠죠. 직장생활의 인간관계는 학창시절 친구들과 경험했던 인간관계와는 굉장히 다른 새로운 분위기의 인간관계입니다. 이해관계로 얽힌 인연이라고 할 수 있습니다. 술 때문에 친해졌다면 술이 없으면 깨지는 인연, 돈 때문에 맺어졌다면 돈이 없으면 깨지는 인연. 이해관계로 맺어진 인연이라면 이