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급여제한여부, 공단에 조회가 먼저

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건보공단, 급여제한여부조회제도 활용 권고

최근 환자의 급여제한여부를 요양기관이 자체적으로 판단, 보험급여를 제한해 관련 민원이 적지않게 발생하고 있다. 이에 국민건강보험공단(이하 건보공단) 측은 ‘급여제한여부조회제도’를 적극 활용할 것을 권고했다.

 

건보공단 서울지역본부는 의료인단체에 ‘급여제한여부조회 협조 요청’ 안내문을 전하고, 관련제도에 대한 대회원 홍보를 요청했다.

 

건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제4조에 규정돼 있는 급여제한여부조회제도는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생 원인이 ‘국민건강보험법’ 상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하게 돼 있다. 다만, 요양기관은 지체 없이 ‘급여제한여부조회서’를 건보공단으로 송부, 공단에서 건강보험 적용여부를 결정해 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하게 된다.

 

건보공단 측은 “일부 요양기관에서 건강보험으로 치료가 가능한 사고의 경우에도 건보공단으로 급여제한여부를 조회하지 않고 요양기관 자체 판단으로 보험급여를 제한해 이에 대한 민원이 끊이지 않고 있다”며 “특히 최근 사회문제가 되고 있는 산재사고나 학교 폭력사고에 대해 임의로 보험급여를 제한하거나, 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생해 수급권 침해와 공단의 보험재정 누수의 원인이 되고 있다”고 밝혔다.

 

이에 건보공단 측은 “가입자의 정당한 수급권 보호와 보험재정 누수방지를 위해 요양기관이 ‘급여제한여부 제한제도’를 적극 활용해야 할 것”이라면서 제도가 조기에 정착될 수 있도록 적극적인 협조를 요청했다.

 

급여제한여부 조회대상은 △교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때 △고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당해 진료를 받을 때 △업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인해 진료를 받을 때 등이다.

 

신종학 기자/sjh@sda.or.kr


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