‘12세 이하 광중합형 복합레진(이하 광중합레진)’에 대한 국민건강보험 적용이 시행된 지 약 2개월이 지나고 있다. 급여 시행 초기인 현재 일부 기준에 대해 개원가의 혼선이 여전한 상황이다. 이에 서울시치과의사회(회장 이상복·이하 서울지부)는 지난 11일 보험위원 및 각구회 보험이사 연석회의를 갖고 광중합레진 급여적용과 관련해 혼선을 최소화하기 위해 다양한 의견을 듣고, 홍보하는 자리를 마련했다.
광중합레진 상병명은 ‘치아우식’
광중합레진 급여는 보건복지부가 보도자료 등을 통해 그 기준을 세밀하게 알린 바 있다. 서울지부 강호덕 보험이사는 “복지부는 물론, 대한치과의사협회가 광중합레진 급여 적용 기준에 대해 여러 방식으로 홍보해 많은 부분 이해하고 있을 것이라고 생각한다”며 “하지만 여전히 혼선을 빚는 부분은 바로 상병명 기재와 관련된 것으로, 12세 이하 광중합레진 급여는 기본적으로 치아우식증 치료를 위해 실시한 경우에 적용된다”고 강조했다.
이에 서울지부 카카오톡플러스나 기타 보험부에 가장 많이 접수되는 질문 중 하나가 바로 치수염으로 신경치료 후 광중합레진을 실시한 경우 청구 가능 여부다.
복지부에 따르면 치아우식증으로 인한 치수염에 실시한 광중합레진 충전은 요양급여 대상에 해당하기 때문에 ‘차-13 광중합형 복합레진 충전’은 산정이 가능하다. 하지만 치아우식증으로 인하지 않은 치수염에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 비급여 대상으로 산정하지 않는다.
강호덕 보험이사는 “지금까지 치과의 경우 주로 단일 상병명만을 기재하는 경우가 일반적이었다”며 “치수염 상병으로 충전한 경우 우식증 상병을 부상병으로 기재해 청구 시 불이익을 받지 않도록 해야 한다”고 설명했다.
주상병, 부상병, 배제된 상병 등으로 구분해 청구하는 것은 의과의 경우 일반적이다. 때문에 치과에서도 상병명 기재에 좀 더 유념할 필요가 있다.
또한 실란트 치료를 하면서 버컬핏 등에 발생한 치아우식증 치료를 위해 레진치료를 병행했을 경우의 광중합레진도 급여 산정이 가능하다.
실란트 등 동시청구도 가능
모 구회 보험이사는 “실란트 치료를 하면서 광중합레진을 병행했을 경우 실란트는 인정이 되지만, 광중합레진은 인정이 안 되는 것 아닌가?”라며 “아마도 이런 사례가 적지 않을 텐데, 이 경우 급여 인정이 되는가?”라고 물었다.
이에 강호덕 보험이사는 “동시청구에 대해서도 고민할 필요는 없을 것 같다”며 “기존 아말감이나 GI 등과 실란트를 동시청구하는 것에 관해 복지부나 심평원도 임상적으로 인정하고 있다. 우식상병, 교합면 실란트 상병 등으로 동시에 청구하면 전혀 문제가 없고, 현재까지 조정 삭감된 사례도 없다”고 설명했다.
광중합레진 급여 관련한 또 다른 질문 중 하나가 ‘재산정 가능 기간’ 문제다. 광중합레진의 경우 특별히 재산정 가능한 기간을 정해 놓은 것은 아니다. 하지만 강호덕 보험이사는 반복적인 청구는 6개월 후 모니터링 결과, 자칫 광중합레진 수가에 악영향을 끼칠 수 있다는 점을 강조했다.
강 보험이사는 “광중합레진은 재산정 기간이 정해 있지 않은 것은 사실이고, 치료를 한 후 그 다음 주에 떨어지거나 심지어 하루 만에 재치료를 한다 해도 현재 기준으로는 청구가 가능하다”면서도 “하지만 간과해서는 안 되는 점은 현재 시행하고 있는 광중합레진 급여는 6개월 후 수가가 다시 조정될 수 있다는 것”이라고 말했다.
광중합레진 급여가 애초 시행시기보다 수개월씩이나 늦춰진 것은 그 만큼 고려할 점이 많고, 특히 수가책정에서 난항을 겪었기 때문이라는 것은 주지의 사실이다. 하지만 더 이상 시행시기를 늦출 수 없어 일단 수가를 책정하고 시행부터 했기 때문에 기한 등의 문제는 향후 재논의 여지를 남겨 둔 것으로 해석된다.
따라서 시행 후 6개월간 치과에서의 청구 경향이 매우 중요한 요인으로 작용할 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다는 것.
강호덕 보험이사는 “만약 광중합레진을 반복적으로 청구한다면 관계 기관은 치료 자체의 안정성 문제를 거론할 것이고, 이는 수가 재조정에 악영향을 끼칠 게 분명하다”고 거듭 강조했다.
‘광중합기’ 장비등록은 필수
광중합레진과 관련한 일선 개원가의 불만 중 하나는 바로 ‘광중합기’ 장비 등록 문제다.
심평원은 광중합레진 급여 적용과 관련해 ‘광중합기(E20100)’ 보유여부를 점검하고 있다. 심평원 요양기관 의료장비 신고현황 정보(특정 의료행위에 필요한 장비 보유 여부 등)를 확인해 요양급여비용을 심사하고 있다. 이에 지난달 1일부터 만 12세 이하 아동에 건강보험이 적용되는 광중합형 복합레진 충전에 필요한 광중합기에 대한 전산점검을 실시하고 있다.
구입증빙자료가 있는 경우는 비교적 등록이 쉽지만, 그렇지 않은 경우 특히, 고령 치과의사는 등록이 번거롭기 때문에 장비등록 자체에 대한 불만이 생기기 마련이다. 하지만 광중합기 장비등록은 이미 실란트 급여화 시점에서 시행된 것으로 봐야한다.
강 보험이사는 “일각에서는 실란트 급여 청구 시 장비등록을 하지 않았다는 것에 대해 불이익이 발생하는 것은 아닌지 우려하기도 하지만 이는 걱정할 필요는 없다”며 “단 광중합레진 급여와 관련해서는 다소 번거롭더라도 광중합기 등록은 필히 해야 한다”고 강조했다.
이밖에 이날 회의에서는 치과병·의원 상대가치점수 개발관련 조사에 따른 협조와 서울지부 건강보험 교육 책자 제작 및 건강보험 교육 관련 다양한 의견이 논의됐다.
강호덕 보험이사는 “광중합레진 급여와 관련해 일각에서는 수가 등에 여전히 불만이 있는 것으로 안다”면서 “하지만 치료한 대로 꼼꼼하게 올바로 청구한다면, 향후 수가나 대상자 확대 등에 개선될 여지가 있다고 본다. 정부가 제도 시행 6개월 후 재논의를 하겠다고 공표한 만큼 일선 개원가 또한 이 점을 간과하지 않고, 청구에 있어 세심하게 점검해야 할 것”이라고 덧붙였다.
신종학 기자 sjh@sda.or.kr
