세계적인 수준의 앞서가는 전자심사시스템의 연혁
한국의 IT기술 발달은 세계적인 수준으로 발전 속도 또한 빠르면서 다양한 분야에서 실제적으로 응용이 되고 있다.
심평원은 2006년 ‘진료비 전자심사법’의 국내특허를 획득하고 2007년 11월 남아프리카공화국과 2008년 8월 일본의 국제특허를 획득했다.
진료비 전자심사방법은 심평원 진료비 심사업무에 관한 핵심인프라로서 요양기관으로부터 진료비 청구내용을 전자문서교환방식(EDI:Electronic Data Interchange)을 이용한 자료로 송·수신해 수가·약가 및 필수 기재사항 등의 점검과 심사지침 및 사례 등 기준을 전산점검을 통해 화면으로 심사할 수 있도록 개발한 종합 정보시스템이다.
심평원의 진료비 전자청구심사시스템은 특허등록을 통해 원천 기술을 보유, 국내기술의 해외 진출 시 보유기술의 보호와 자산화가 실현되게 됐고 우리나라 건강보험 심사처리 프로세스가 국제적으로 상당한 위치에 있다는 것을 확인해 주는 것이다.
우리나라에서 의료보험이 도입되고 심사청구제도가 운영되면서 청구방법에는 많은 변화가 있어왔다.
초창기에는 명세서청구 즉 서면청구라고 해서 명세서에 계산기로 숫자를 계산해서 직접 기입하여 만든 명세서로 청구하던 시기에서 컴퓨터를 도입하여 명세서를 출력하여 서면청구를 하던 시기가 있었다. 심사도 접수된 명세서를 일일이 심사자가 계산하면서 심사를 하게 되어서 많은 시간과 인력이 필요하게 되었다.
그 다음으로 디스켓에 정보를 담아서 우편으로 발송하던 시기와 데이터 양이 많아서 CD를 이용하던 방법도 나오게 된다. 최근에는 거의 볼 수 없는 저장매체인 디스켓과 그것을 우편으로 발송하여 전산심사를 하던 것은 10년 전만 해도 보편적인 청구방법이었다. 그나마 전산청구가 가능하면서 심사청구가 간소화되었던 일이었다.
그러나 시간이 지나고 제도의 확대로 인해 심사처리물량은 계속해서 늘어나게 된다. 우선 심평원 설립 당시인 2000년 4억 건 정도였던 심사처리물량은 2009년 13억 건으로 3배 이상 늘어났고, 진료비 규모도 약 15조 원에서 45조 원으로 3배 이상 증가했다.
심평원은 그동안 증가하는 심사물량의 해소를 위해 2003년 인공지능 전산심사를 도입하여 심사인력을 대체하고, 심사인력은 복잡하고 난이도가 높은 부분에 집중하여 심사의 효율을 극대화했다. 2009년에는 심사물량의 45%인 3억5000만 건을 전산심사로 처리하여 150명의 인력 대체효과를 거두고 있다.
의료기관에서 서면으로 제출하던 심평원의 업무는 EDI를 도입하면서 막대한 서류업무에서 탈피해 급속도로 진료비 심사업무가 간편해지고 이로 인한 전산화로 인해 심평원은 내부적인 비용절감이 상당했으리라 짐작할 수 있다. 청구방법에 따라서 국민건강보험법 시행규칙 제13조제2항에 의한 심사기간(서면 40일, EDI 15일)을 차등을 두면서까지 EDI청구를 유도하고 있다.
진료비청구포털 서비스가 시작되면서
이러한 EDI청구를 위해서 구축되었던 KT EDI에서 6월 29일 정식 개통한 ‘진료비청구포털서비스’가 다수 요양기관의 호응 속에 사용기관이 빠르게 증가하고 있다.
8월말 현재 전체 28%의 병의원이 이용을 하고 있으며 치과의원 22%가 심평원 포털을 이용하고 있다. 증가 이유로는 요양급여비용 청구 전에 기재착오 등 자체점검으로 심사반송 건수 대폭 감소, 청구업무 처리절차 간소화로 업무처리소요시간 단축, EDI서비스에 비해 전송 사용료가 없어 비용절감 등 사용자의 이점이 많은 것으로 판단하고 있다.
KT EDI의 탄생은 앞에서 언급한 심사처리물량과 관련이 있다. 예전 의료보험연합회(현 심사평가원)는 지난 96년 6월 VAN-EDI 사업권을 부여한 ‘의료정보망 협정’과 2000년 6월 WEB-EDI 독점사업권을 부여한 ‘WEB-EDI 투자계약’ 2건을 KT와 잇따라 체결했다.
EDI가 도입되면서 이렇게 한국의 IT가 발전하고 보편화될지에 대해서 명확하게 예상하지 못했을 것이고 청구량이 증가될 것으로 예상은 했지만 수익성이 좋을 것이라고 예상하지는 못한 것 같다.
장기계약을 맺은 이유는 초기투자비용과 적정수익을 보장하기 위해서 장기적인 독점권을 주게 된다. 초기에는 매출액이 적어 적자가 났지만 2002년부터는 흑자경영으로 돌아서서 이윤이 창출되고 있다. 사업의 특성상 초기투자비용은 크지만 운영과 보강에 투자되는 비용은 상대적으로 적다는 점에서 상당히 많은 이익을 냈을 것으로 추정이 된다.
초기에는 통신회사의 부가가치통신망 중계시스템을 이용하였지만 그 후 인터넷이 발달하면서 이를 이용할 필요가 없게 되었음에도 요양기관들이 진료비 청구 자료를 보내는데 과다한 EDI 요금을 부담하게 된 것이다. 또한 심평원의 입장에서는 EDI 청구방식의 확대로 비용이 절감된 만큼 전액 요양기관에서 부담하고 있는 이용수수료의 일정부분 이상을 부담하는 것이 타당하다고 주장이 나오게 된다.
KT EDI의 장기독점계약에 의한 불합리한 EDI요금체계에 대해 좀 더 깊은 분석을 해 보면 △전송량에 비례한 요금의 부당성 △불필요한 EDI 가입비 △EDI 부과금 구성의 부당성 △청구기관 간 요금의 차별 △EDI 독과점에 의한 합리적 요금혜택의 기회 박탈 등의 문제가 있었다. 또한 KT는 지난 2000년 요양기관을 배제시킨 상태에서 심사평가원과 EDI 장기계약을 체결하면서 다른 사업자의 경쟁을 원천적으로 봉쇄했으며, 특히 2006년경 의약단체와 심평원이 무료사용료를 목표로 추진하려던 XML-Portal 사업에 대해 기존 EDI계약상 계약준수 위반이라는 말로 사업포기를 하도록 유도한 뒤 독점적 EDI 사용비용에 대한 가격 결정권을 남용해 결국 의료기관으로부터 막대한 초과이윤을 획득했다.
서비스 개선 필요성은 곳곳에
이러한 여러 가지 문제에 대해서 EDI청구 서비스 계약(한국통신)이 2011년 6월 28일자로 만료됨에 따라 ‘진료비청구포털서비스’가 청구방법으로 가능하게 되었다.
특히 사용료에 대한 비용절감을 반기는 요양기관이 많은 것은 어려운 경제현실을 반영하고 있는 것 같아 씁쓸한 생각이 들면서도 불합리한 EDI요금체계에 대한 항변으로 해석이 되기도 한다.
일부에서는 EDI사용에 따른 청구 S/W에 대한 지원이 중단되어 사용요금에 반영될 수 있다는 지적이 있으나 치과의원당 매달 1~2만 원 수준의 수수료가 절감되는 것을 감안한다면 치과의원 입장에서는 손해가 될 것 같지는 않다.
또한 의료기관에서 부담하는 수수료의 일부가 지원이 된다고 보면 현재 부담하는 수수료 이상으로 손해 볼 일은 없는 것이다. 특히 치과병원급은 매달 7~8만 원의 수수료를 사용비용으로 지출했으니 상당히 많은 금액이 절감되는 효과가 있다.
서버의 안정성에 대한 우려는 현재까지 원활하게 운용이 되고 있어 문제가 발견되지 않고 있으며, 설치 및 청구까지는 이전과 비슷한 방식이므로 간단한 것으로 평가되고 있다.
그런데 심사결과 통보에서는 아직 복잡한 부분이 남아있다. 현재 심사통보에 대해서는 이전 종이결과통보서와 같은 양식으로 통보가 되고 있다. 이전 통보서 양식을 이해하고 있는 원장들은 통보서 해석에 무리가 없으나 해석을 위해서 한눈에 들어오지 않는 인터페이스에 대해서는 보완이 필요하다.
특히 청구프로그램에서 청구는 직접 가능하나 결과통보는 심평원에서 제공하는 별도의 프로그램에서 열람을 해야 한다는 것은 프로그램을 2개 운용해야 하는 상당히 번거로운 일이다. 심사결과를 확인하기 위해서 청구용프로그램, 요양기관포털사이트, 심평원청구프로그램의 3개를 열어서 조정된 내역을 확인하는 것은 사용자들이 편리하게 사용할 수 있는 문제는 아닌 것 같다. 따라서 이러한 세세한 부분에 대한 개선은 필요할 것으로 보며, 사용자들이 적극적인 건의를 해야 할 것이다.
상당한 우려 속에서 시작된 심평원 청구포털을 이용하는 청구방식에 대해서 직접 사용해 본 결과는 아직까지 큰 문제점은 발견되지 않았다.
심평원에 전송망까지 독점한다는 우려도 있지만 어차피 현재 정보를 심평원이 독점하고 상황에서 전송망과 서버가 심평원관리 하에 있다고 해도 더 나빠질 상황은 없는 것 같다. 다만 DUR을 비롯해서 수진자조회, 의료보호 승인번호 등 현재 청구프로그램을 이용하는 실시간 운용되는 부분에 대해서 좀 더 안정적이고 비상상황에 대비하는 방안이 필요할 것으로는 예상된다.
또한 청구프로그램회사에 대해서 이런 부수적인 기능에 대해서 프로그램개선에 대해서 적극적으로 임할 수 있는 계기를 마련해 주어야 하고, 이런 전산화로 인한 심평원은 비용절감이 되지만 관련비용이 의료기관에서는 전가되는 것은 경계해야 할 부분이다.
