이번 호에는 치주치료 중 치석제거 다음으로 많이 시행되고 있는 치근활택술과 치주소파술에 대해 알아보고자 한다. 이 두 가지 치주치료 항목은 건강한 치주조직의 회복이라는 동일한 치료목표를 위해 비슷한 기구를 사용해 시행된다는 점에서 임상적으로는 매우 유사한 술식이라 할 수 있다. 실제 과거 치과건강보험에서는 이 두 술식이 같은 이름을 사용하고 있었다. 2001년에 치주소파술(간단) 항목이 삭제되고 대신 치근활택술 항목이 신설되기 전까지 치근활택술 항목은 없고 치주소파술 항목이 간단과 복잡으로만 구분돼 있었던 것이다. 치근활택술과 치주소파술의 임상 적용에 있어서는 다양한 의견이 있을 수 있지만, 건강보험 적용 과정에서는 단계별 치료 원칙에 맞춰 산정하도록 해야 한다. 치석제거, 치근활택술, 치주소파술, 그리고 치은박리소파술의 순서로 필요한 단계까지 차례대로 시행하는 것이 원칙이다. 그리고 동일부위에 다음 상위단계의 치료로 넘어가는 경우는 1주일 이상의 간격을 두는 것이 바람직하다. 물론 같은 치주치료를 다른 부위에 시행하는 경우는 내원 간격에 크게 신경 쓰지 않아도 된다. 간혹 구강내소염술 시행 후 치주소파술을 바로 시행하는 경우가 있는데, 구강내소염술은 외과항
치석제거는 치과치료의 시작점이라고도 할 수 있을 만큼 임상적으로 중요한 위치에 있다. 반면 치과건강보험에서는 다빈도 조정 건수 1, 2위라는 다소 다른 의미로 중요한 위치에 자리하고 있다. 따라서 치석제거의 청구는 정확한 청구기준을 지키는 것이 중요하다. 이번 호에서는 치석제거 산정 시 주의할 점에 대해 알아보고자 한다. 먼저 1/3 악당 산정하는 (가)치석제거에 대해 알아보자면, 적용 가능한 경우는 다음과 같다. 이중 치주질환치료를 위한 전 처치로 실시하는 (가)치석제거의 경우에 반드시 후속 치주치료가 이어져야 한다. 하지만 이러한 기준에 맞춰 진료했음에도 월단위로 청구와 심사가 이뤄지기 때문에 치석제거 후 후속 치주치료가 바로 다음 달로 넘어가는 경우는 심사조정될 수 있다. 이러한 경우는 반드시 참조란에 다음 달 후속 치주치료가 예정돼 있다는 내용의 내역설명이 필요하다. 그림에서 보듯이 (가)치석제거부터 임상적으로 필요한 후속치주치료 단계까지 순차적으로 시행하고 청구해야 한다. 치근활택술의 경우는 치석제거와 같은 전처치 없이도 초진에도 시행 가능하지만, 이 또한 일률적으로 많은 경우는 조정 가능성이 있다. 특히 치주소파술과 치은박리소파술의 경우는 반드시
만약 누군가가 치과건강보험에 대한 책을 구입해서 보려고 하는데 중요한 부분부터 보고 싶다고 말한다면, 필자는 진찰료 부분을 먼저 보고, 그 다음으로는 실제 제일 많이 하는 진료인 치주치료 부분을 먼저 보라고 추천해 주고 싶다. 특정 진료를 전문으로 하는 일부 치과를 제외한다면, 대부분의 의원급 치과에서 가장 많이 시행되는 진료가 치주치료이기 때문이다. 이번 호에서는 치주치료가 치과건강보험 내에서 차지하는 비중과 의미에 대해 알아보고자 한다. 치주치료 관련 청구건수와 진료비는 2013년 이후 꾸준히 증가하고 있다. 최근 심평원에서 제공한 2020년도 상반기 치과 분야의 주상병 청구현황을 살펴보면 건수에서 1위는 ‘치은염 및 치주질환’, 2위는 ‘치수 및 근단조직의 질환’, 3위는 ‘치아우식’ 순으로 나타났으며, 금액으로 1위는 ‘치아 및 지지구조의 기타장애’, 2위는 ‘치은염 및 치주질환’, 3위는 ‘치수 및 근단조직의 질환’ 순으로 나타났다. 금액에서는 ‘K05 치은염 및 치주질환’이 ‘K08 치아 및 지지구조의 기타 장애(보험틀니와 임플란트)’ 보다 근소하게 적었지만 청구건수만 놓고 보면 3,434만8,000건으로 독보적인 1위를 차지하고 있다. 이 수치는
지난 호에서 1차 근관치료적정성평가 결과에 대해 알아본 데 이어, 이번 호에서는 올해 7월부터 시행 예정인 2차 근관치료 적정성 평가 항목별로 주의할 점들을 살펴보고자 한다. 2차로 시행 예정인 적적성 평가의 대상환자는 치과 외래 근관치료 환자로, 7월부터 12월까지 6개월간의 진료분을 대상으로 시행된다. 이 기간 내 동일 치과에서 근관치료를 시작해 근관충전을 완료한 18세 이상 환자가 대상이다. 따라서 동일치아로 2개 이상의 치과에서 근관치료가 이루어진 경우의 치아는 평가대상에서 제외된다. 2차 적정성 평가는 평가지표 4개, 모니터링 지표 1개 등 총 5개 지표로 구성돼 있다. 4개의 평가지표는 지난 1차 적정성 평가 항목과 동일한 항목이다. 따라서 1차 평가에서 평균보다 낮은 성적(?)을 받은 기관은 항목별로 그 원인을 확인하고 2차에서는 보다 나은 평가 결과를 받도록 해야겠다. 특히 적정 진료를 시행했음에도 적정성 평가에서는 낮은 평가를 받는 경우가 발생할 수 있다. 이러한 피해를 보지 않으려면 지표산출에서 제외되는 경우에 대해 잘 알고 있어야 한다. 우선 근관치료 전·후 방사선 검사 시행률 산출 시 뇌병변 및 지적장애인·자폐성 장애인 등 환자 협조가
올해 7월부터 12월까지 진료분을 대상으로 2차 근관치료 적정성 평가가 시행될 예정이다. 이미 지난 2018년에서 2019년에 걸쳐 6개월간의 근관치료 진료분을 대상으로 적정성 평가가 시행되었다. 치과분야에서는 최초로 시행된 적정성 평가로 이전에 추진된 적정성 평가항목은 모두 의과분야 항목이었다. 이렇게 1차로 시행된 적정성 평가결과가 최근 각 기관으로 통보되었다. 각 치과마다 평가결과를 확인한 후 2차 적정성 평가까지 예고된 상황이어서인지 1차 때보다 오히려 더 관심이 높은 것 같다. 이번 호에는 2018년 1차로 있었던 치과 근관치료 적정성 평가결과를 알아보고자 한다. 의원급 기관이 대다수를 차지하는 치과계의 특성상 지난 1차 근관치료 적정성 평가의 대상 기관 중 치과의원이 97.1%이고, 평가대상 치아 수와 총진료비 또한 치과의원이 각 94% 이상을 차지하고 있다. 이러한 영향으로 치과의원의 평균이 전체 평균과 거의 같은 값을 보인다. 근관치료를 위해 의료기관에 내원한 일수는 평균 3.4일로, 근관치료 시작부터 근관충전 완료까지의 평균 내원 기간은 20.9일로 나타났다. 치과의원의 경우 내원한 일수는 평균 4일로 평균보다 높은 반면, 평균 내원 기간은
이번 호에는 2021 치과건강 가이드북을 중심으로 외과치료로 분류된 잠간고정술과 보존치료로 분류된 교합조정술을 통합적으로 살펴보려 한다. 1. 잠간고정술 가장 흔한 외상의 치료인 잠간고정술은 치아의 완전·불완전 치아 탈구 또는 치주질환으로 동요치의 고정이 필요한 경우 치아부위 조직의 부착을 도와주고 치아 동요도를 감소시키며 환자의 불편감을 줄여주기 위해 여러 개의 치아를 묶어서 임시로 고정하는 술식이다. 외과적·치주적 술식 모두에 적용되는 술식이므로, 적용 가능한 상병명은 S03.20 치아의 아탈구, S03.22 치아의 박리(완전탈구), K05.03 만성 단순 치주염 등이다. 따라서 잠간고정술 후 1주일에 1회는 치주치료 후 처치를 산정할 수 있다. 외상치료에서 가장 빈도가 높은 치료인 치아재식술과 탈구치아정복술은 잠간고정술과 동시 시행되는 경우 각각 100% 산정한다. 2. 교합조정술 교합조정술은 1악당이 아닌 1치당 산정하며, 구강 내에서 교합지를 사용하여 시행하는 교합조정을 말한다. 1일 최대 4치까지 산정 가능하다. 적용 가능한 상병명에 K07 등의 교합 상병명과 K03.31 만성 복합치주염 등이다. 이외에도 잠간고정술과 교합조정술의 동일부위 치료 동
이번 호에서는 2021 치과건강보험 가이드북을 중심으로 임상적으로 시행되고 있는 치과마취료에 대해 살펴보고자 한다. Q. 임상에서 #42 치아 근관치료 발수 시 극심한 통증을 호소하여 하악 우측 전달마취를 시행하였다. 전달마취는 청구 가능한가? - A. 하악 전치부 발수 시 시행한 마취는 전달마취를 시행하였어도, 시행한 마취는 침윤마취만 인정된다. 침윤마취는 유치, 영구치 모든 치아에 산정 가능하지만, 하악 전치-견치는 전달마취가 인정되지 않고 침윤마취만 인정된다. 단 앰플 수는 사용량 모두 인정된다. Q. 임상에서 #46 치아 재근관 치료 중에 극심한 통증을 호소하여 치수 내 마취를 추가로 시행하였다. 이때 마취는 어떻게 청구해야 하나? - A. 치수 내 마취는 침윤마취로 인정된다. 사용한 앰플 수대로 청구한다. 치주인대에 직접 마취를 시행한 경우도 침윤마취로 인정된다. 만일 전달마취를 시행하고 치수 내 마취를 추가한 경우에는 전달마취와 침윤마취를 동시에 시행한 것이므로, 주된 마취인 전달마취만 인정된다. Q. 임상에서 #22 치아 침윤마취 하에서 근관치료 시행 시, #28 치아를 전달 마취하에서 같은 날 발치 시행하였다. 침윤마취와 전달마취 모두 인정될까
지난호에 이어 서울시치과의사회에서 발간한 ‘2021 치과건강보험 가이드북’을 중심으로 진료실에서 치료가 많이 시행되고 있는 외과적 발치 치료에 대해 유의할 점과 심사사례를 중심으로 살펴보고자 한다. 5. 발치의 산정기준 (급여 산정 또는 비급여) 질병 상태로 진단이 되어야 급여 청구 외과적 발치 산정기준은 다음과 같다. 다만 교정치료 진단 또는 치료 과정 중이라도 치아우식증, 치관주위염, 매복치 등 질병 상태 진단으로 발치를 시행하는 경우에는 보험 급여 대상이다. 6. 잇몸과 얼굴이 부었어요(구강내소염술) 치석제거와 구강내소염술은 각각 100% 산정 구강내소염술은 일률적으로 수술 후처치가 없는 경우 심사 조정된다. 따라서 수술 후 처치(가)를 다음 내원 시 산정한다. 동일 부위에 다른 술식(근관 치료 또는 치석 제거 등) 동시에 시행하는 경우 최근 심사 경향은 각각 100%를 인정해 주는 경향이다. 단, 기준에 맞는 상병명을 달리해서 청구해야 한다. 7. 틀니를 넣을 때 아파요(골융기 절제술 또는 치조골성형술) 골융기 절제술이 골성형술보다 상대가치점수가 높다 골융기 절제술은 의치 장착에 장애가 되어 제거하는 경우에도 산정 가능하다. 보험으로 등재된 봉합사를
이번 호에는 서울시치과의사회에서 발간한 ‘2021 치과건강보험 가이드북’을 중심으로 진료실에서 치료가 많이 시행되고 있는 외과적 발치 치료에 대해 유의할 점과 심사사례를 중심으로 살펴보고자 한다. 1. 유치가 많이 흔들려요 (유치발치도 난발치 청구) 대부분의 유치발치는 영구치 맹출로 동요도가 심해졌을 때 발치하는 경우가 많지만, 발치 전에 방사선 사진 촬영 후 판독료와 함께 청구하면 된다. 단, 유치발치 시 시행한 도포마취는 산정 불가하다. 가이드북에서 살펴본 바와 같이 유치 발치도 치료 및 진료기록 후 잔발치로 청구할 수 있다. 2. 발치를 시행했어요 (난발치는 상병명이 중요) 난발치는 인정 기준 외 다른 상병명은 인정되지 않고 단순발치로 심사 조정된다. 난발치의 적절한 상병명은 가이드북에 나와있는 상병명을 참고하기로 한다. 발치와 동시에 실시한 치관수복물 제거는 기존에는 인정되지 않았으나 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 후 발치하기로 진단하는 것과 같이, 순차적으로 이뤄진 경우에는 진료 기록 및 내역 설명을 추가한다면 각각의 소정 점수를 인정한다. (보철물 제거: 단일 치아 발치–100:100) 3. 발치를 시행하다가 어쩔 수 없이 중단되었어요
이번 호에는 서울시치과의사회에서 발간한 2021 치과건강보험 가이드북을 중심으로 진료실에서 치료 빈도가 높은 재근관치료에 대해 임상적으로 살펴보고자 한다. 재근관치료 청구는 지난 호에서 살펴본 것과 같이 근관치료 청구기준에 준해 청구하면 된다. 치료를 시행한 대로 진료기록부를 작성한 후 재근관치료에서 시행한 술식을 순서대로 청구하면 된다. 적용 가능한 상병명은 K04.5 만성근단성 치주염, K04.7 동이 없는 근단주위농양 등 재근관치료에 적용되는 상병명을 기록해야 한다. [1일차 진료기록부 및 청구 예시] 1. 치관수복물 또는 보철물 제거(2020년 2월 1일 시행) 근관 내 기존 충전물 제거(1근관당) 모든 근관치료 항목은 앞에서 언급한 것처럼 1근관당 산정된다. 따라서 하악 대구치 4canal(post는 1canal 제거하는 경우) 모두 재근관치료하는 경우 총 근관 내 기존 충전물 제거를 3.5로 바꿔서 청구하면 된다. 2. 근관와동형성(2020년 11월 시행) 이전에 인정되지 못하던 근관와동형성을 1회 청구하면 된다. 3. 근관확대 및 근관성형(2회 중 1회차) / 근관장측정검사(3회 중 1회차) 재근관치료 시 근관확대 및 근관성형 2회, 근관장측정검
이번 호에는 최근 급여기준이 개선된 근관치료에 대해 알아보고자 한다. 과거 의료보험 도입 당시 근관치료 수가는 보철치료와 같은 비급여 수가에 의해 보상을 받을 수 있다고 생각해 터무니없이 낮게 도입되었다. 이후 1995년 보존치료 활성화를 위한 수가구조 개편으로 근관치료항목들의 산정단위가 치아당에서 근관당으로 바뀌었고, 근관와동형성 항목도 신설되었다. 2010년에 이르러서는 소량 단위로 별도 보상돼온 페이퍼포인트와 같은 치료재료를 행위료에 포함시켰고, NiTi 파일도 급여화됐다. 2015년부터는 한 달 이내 재근관치료 시 기존 50%만 인정하던 행위료는 100% 전액 산정할 수 있도록 개선되었다. 작년 11월부터는 근관장측정검사, 근관성형 급여적용 횟수가 확대되고 재근관치료 시 근관와동형성도 산정이 가능하게 되었다. 이렇듯 근관치료 영역의 제도개선은 꾸준히 진행되고 있지만, 근관치료 술식의 발전 속도를 고려한다면 앞으로 지속적인 개선이 필요할 것으로 생각된다. 아래의 표에서 보는 것처럼 근관치료의 경우 치료기간 중 산정 가능한 횟수와 조합이 항목별로 차이가 있다. 이중 근관성형과 근관장측정검사는 작년 11월부터 기존 1회에서 각각 2회와 3회로 인정기준이 확
치과 분야에서 방사선 촬영은 필수적인 진단검사라 할 수 있다. 실제 대부분의 치과에서 방사선 검사를 거의 매일 시행하고 있을 것이다. 시행 빈도가 높은 만큼 착오나 부당청구가 발생하게 되면 그 건수가 매우 많아 난처한 경우가 많은 항목이기도 하다. 이번 호에서는 방사선 촬영과 관련해 청구 시 주의해야 하는 사항 위주로 알아보고, 미처 다루지 못한 구체적인 청구내용은 온라인으로 제공하는 가이드라인에서 설명하고자 한다(하단에 첨부한 QR코드를 통해 확인 가능). 보험진료의 청구는 진료기록부를 기반으로 이루어지기 때문에 진료내용의 기록은 매우 중요하다. 이러한 중요성을 강조하는 의미로 “적자생존(適者生存)이라고 쓰고 적자! 생존!(Record! Survival!)이라고 읽는다”라는 우스갯소리를 하기도 한다. 이러한 기록의 중요성은 방사선 검사의 경우도 예외는 아니다. 방사선 검사 시는 반드시 판독내용을 빠뜨리지 않고 기록해야 한다. 방사선 진단료는 촬영료 70%와 판독료 30%로 이뤄져 있다. 따라서 만약 방사선 판독소견서를 비치하지 않은 경우에는 촬영료에 해당하는 70%만 인정이 된다. 파노라마나 치근단 방사선과 같은 단순영상은 별도의 판독지가 아닌 진료기록부에
지난 호에는 보험진료비의 구성요소 중 보험진료비의 근간이 되는 진찰료에 대해 살펴보았다. 이번 호에서는 진찰료에 포함되는 처방과 관련하여 주의할 점과 최근 변경된 내용에 대해 알아보고자 한다. 처방전 발행료는 진찰료 중 외래관리료에 포함돼 있어 별도로 산정할 수 없고, 처방전에 문제가 있는 경우 외래관리료가 심사 조정된다. 다음과 같은 처방은 심사조정이 되는 경우가 많으므로 반드시 주의해야겠다. 처방은 의사의 직접 대면을 원칙으로 하지만, 환자가 내원해 처방받기 어려운 경우라면 가족에 한하여 치과의사의 면담 후 대리처방이 가능하다. 이러한 경우 진료 구분에서 재진 진찰료의 50%가 산정되도록 설정된 항목을 선택하고 산정할 수 있다. 필자가 사용하는 프로그램에서는 ‘보호자가 처방전 수령’으로 되어있지만 각 프로그램마다 항목 이름이 다를 수 있으니 확인이 필요하다. 이러한 대리처방이 가능하기 위한 요건이 2020.2.28. 의료법이 개정되면서 강화되었다. 그간은 환자 보호자가 내원하여 대신 처방을 받아가는 경우가 종종 있었지만, 현재는 아래와 같이 조건이 강화되어 현실적으로 대리처방은 매우 힘들어졌다. 간혹 보호자만 내원해 무리하게 대리처방을 요구하여 난처한 경
치과건강보험 청구와 관련한 공부를 시작하는 사람들 대부분이 복잡한 항목과 숫자로 인해 많은 어려움을 느끼게 된다. 건강보험 구성의 원리와 구조를 먼저 알아둔다면 앞으로 다루게 될 구체적인 보험청구 사례들을 이해하는 데 많은 도움이 될 것이다. 이번 호에서는 보험청구에 일반적인 적용되는 진료비의 구성에 대해 알아보고자 한다. 치과건강보험의 보험진료비는 환자가 지불하는 본인부담금과 건강보험공단에서 지급하는 청구금의 합산금액으로 구성된다. 그리고 이러한 합산금액, 즉 총진료비는 진찰료, 진료행위료, 재료대, 약제료, 가산료를 합한 금액이다(그림1). 실제 청구프로그램 상에서 이러한 항목들로 진료비가 구성되는 것을 확인할 수 있다(그림2). 먼저, 진찰료는 급여 진료에 대해 진찰을 시행했을 경우 적용되는 수가로, 기본진찰료와 외래관리료라는 두 가지 항목으로 이루어져 있다. 이 중 기본진찰료는 병원관리료 및 진찰권 발급 등의 비용을 포함하고 있으며, 외래관리료는 외래환자의 처방 및 조제 등에 소요되는 비용을 포함하고 있다(치과의원급 초진료 166.59점 = 기본진찰료 152.11점 + 외래관리료 14.48점). 만약 처방 내용에 문제가 있을 경우 진찰료 전체가 조정된
코로나19로 인한 급격한 환경변화는 치과계도 예외일 수 없을 것 같다. “세상은 B.C.(Before Corona)와 A.C.(After Corona)로 나뉜다”는 농담도 들려온다. 이렇게 달라진 세상을 ‘뉴노멀(New Normal)’이라고 부른다. 변화에 얼마나 빠르고 능동적으로 대처하느냐에 따라 미래가 결정되는 시기다. 치과건강보험 분야에서는 이미 이전부터 변화의 바람이 불고 있었고, 코로나19로 인해 그 바람이 거세지는 상황이다. 2021의 시작과 함께 정부는 ‘건강보험 비급여관리강화 종합대책’을 발표했다. 이 대책에는 의원급 의료기관을 포함한 전체 의료기관을 대상으로 비급여 가격정보 공개를 확대하고, 진료 전에 설명하는 ‘비급여 사전설명제도’를 시행한다는 내용이 포함돼 있다. 정부에서 건강보험 항목이 아닌 비급여 항목까지 적극적인 관리를 하겠다고 하니 치과계뿐만 아니라 의료계 전체가 당황하고 있다. 하지만 이러한 발표가 갑작스러운 것은 아니다. 지난 2017년 정부는 2022년까지 모든 의학적 비급여를 급여화하고, 건강보험 보장률을 70%까지 올리겠다고 발표했다. 이른바 ‘문케어’로 불리는 정책의 시작이었다. 이후 2019년도 기준 건강보험 보장률은