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▶지난호에 이어따라서 이지수 등은 전산화단층촬영과 같은 방사선 사진 상에서 근관 내 재료의 신경관 내부 침범이 확실하고 감각부전이 심한 경우에는 보존적 약물 치료 시에도 증상이 남을 가능성이 높으므로, 초기에 하치조신경관에 bony window를 형성하여 신경관 내부에 존재하는 약제를 제거하는 외과적 처치를 고려해야 한다고 하였다. 법원은 비타펙스 등을 사용할 경우 근관치료 시 사용되는 약제가 치근단을 통하여 하치조신경을 손상시킬 우려가 있으므로 1)근관치료 전에 방사선 촬영으로 해부학적 구조와 병소 부위, 하악신경관까지의 거리를 확인하여야 하고, 2)특히 하악신경과 가장 근접한 하악 제2대구치 근관에 약재를 주입하는 경우 근관으로부터 넘쳐나간 비타펙스가 하악신경관을 부식시켜 지각마비를 초래할 수 있으므로 주입량에 세심한 주의를 기울어야 하며, 3)병소 부위의 해부학적 구조상 비타펙스를 주입하면 하치조신경관으로 침범할 수밖에 없는 상태였다면, 비타펙스를 사용하기로 결정한 것 자체가 과실이 될 수 있다며 주의의무를 위반하였다고 하였다. 또한 치근에 비타펙스를 주입할 경우 신경 손상 등의 합병증이 초래될 수 있음을 충분히 설명했어야 한다며 설명의무에 소홀하였다고
▶ 2005년 8월 치과의사 A는 환자가 근관치료를 하였던 #37 치아의 통증을 호소하자, 근관충전재를 제거하고 비타펙스를 주입하였다. 그 후 환자는 치아 부위를 비롯해 아랫입술까지 통증을 느꼈고, 음식을 섭취할 때는 물이 밖으로 새어나왔으며, 발음도 약간 어눌해진다고 호소하였다. A는 환자를 대학병원으로 전원 하였는데, 근심 측 근관으로 충전재가 흘러나와 하치조신경관내로 침범하여 감각이상이 발생, 신경관내 충전재를 제거하는 수술을 받을 수 있다고 진단되었다. 환자는 자연적인 치유를 바라며 수술을 받지 않았으나, 3년이 경과하도록 증상은 지속되어 결국 좌측 삼차신경 하악분지부의 지각이상이라는 영구적인 장애로 진단되었다. 환자는 A에게 8,800만원의 손해배상 소송을 제기하였고, 법원은 치과의사의 책임을 50%, 위자료를 500만원으로 하여, 1,600만원을 배상하도록 하였다(서울중앙지법 2008가합17408).▶ 2007년 1월 치과의사 B는 환자의 #37 치아의 근관치료를 하였는데, 임시충전재로 사용된 비타펙스가 하치조신경부위에 흡수되어 좌측 하순 및 이부의 지각이상이 발생하였다. 이후 B는 환자를 다른 병원으로 전원하였고, 치료비 명목으로 300만원을 지
▶지난호에 이어당연한 이야기지만 파일분리와 관련하여 가장 중요한 것은 예방이다. 판례에서는 근관치료와 관련하여 특히 근관의 만곡이 심하거나 오랜 치아우식증으로 근관이 좁아진 경우는 파일이 분리될 가능성이 충분히 있으므로, “술자에게는 신중하고 조심스러운 기구 조작으로 파일이 분리되지 않도록 해야 할 의무가 있다”고 하여, 치과의사의 책임을 일정 정도로 인정한다. 근관 치료 전 치근단 X-ray를 통해 근관의 해부학적인 형태를 세심히 살펴보도록 한다.모든 근관에서 기구들을 주의 깊게 사용하는 것이 원칙이겠지만 특히 감염근관에서는 NiTi 파일을 사용할 때 주의하여 사용해야한다. 근관의 끝부위에 denticle이 존재한다면 기구조작이 어려울 뿐만 아니라 파일 분리가 일어날 가능성이 높다. 가늘고 꾸불꾸불한 근관, 갑자기 꺾이는 근관, 하나의 근관이 두 곳으로 갈라지는 근관, isthmus가 있는 근관 등은 파일 발생할 가능성이 높다. 김현철 교수는 NiTi 파일 파절의 원인에 대해 “만곡이 심한 근관에서 파일이 회전하다가 특정 부위에서 피로가 집중되어 일어나는 (반복 굴곡)피로파절이 그 한가지이고(그림3A), 다른 한 가지는 좁고 석회화된 근관에 꽉 끼인 파일이
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▶2012년 7월 12일부터 27일까지 치과의사 A는 환자의 #26 치아를 근관치료 하였다. 이후 치주치료 후 크라운을 수복하였는데, 2013년 2월 27일 환자가 통증을 호소하여 보철을 제거하고 재근관치료를 진행하던 중 환자가 치료비 환불 등을 요구하며 항의를 하였다. 이후 환자는 내원하지 않다가 “대학병원에서 치료를 받는데 치아에 바늘이 남아있다”며 4,000만 원의 보상금을 요구하며 치과에 찾아와 폭언 등을 일삼았다. 그리고 “근관치료 중 주의의무에 소홀하여 파일을 부러뜨렸고, 그로 인해 통증이 지속되었는데도 파일조각이 근관 안에 남아있다는 사실을 설명해주지 않았고, 이를 제거할 수 있는 상급병원에 의뢰하여 치료를 받을 수 있도록 하지 않았다”면서 업무상과실치상으로 형사고발하였다. 검찰은 “파일 파절은 근관 치료 도중 예기치 않게 발생할 수 있는 사고이며, 파일이 파절되었다고 하더라도 곧 근관치료의 실패를 뜻하는 것은 아니고 후유증 없이 정상기능을 하는 경우가 많으며, 파절된 파일이 근관 내에 잔존하는 상태에서 발생한 근단성 치주염은 파절된 파일 때문이라고 단정적으로 볼 수 없다”고 불기소 처분하였다 (전주지검 군산지청 2014 형제11849).▶200
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▶지난호에 이어고혈압 환자는 치과진료 자체가 스트레스를 유발시켜 혈압을 상승시킬 수 있으므로, 환자의 불안과 공포를 최소화 할 수 있도록 스트레스 감소법[표 4]에 따라 진료를 하고, 혈압 및 맥박의 증가, 떨림, 과도한 발한, 동공확대 등의 전구 증상에 빠르게 대처하도록 한다. 본태성 고혈압 환자의 경우 동맥경화를 예방하기 위해 아스피린과 같은 혈액순환개선제를 복용하고 있는 경우가 많기 때문에, 술 후 출혈 방지를 위해 투약 여부를 확인하고 내과와 협진하여 술 전 복용을 중단할 수 있도록 한다. 김진 교수 등은 “전신질환자 치과 진료의 임상길잡이”에서 고혈압환자의 치과진료의 주의사항에 대하여 [표 5]와 같이 정리하였다. 당뇨병은 만성적인 고혈당(공복혈당 140mg/dl) 상태에 의한 대사 장애로 인슐린 분비가 부족하거나 표적세포에서 인슐린의 작용이 감소하기 때문에 발생한다. 당뇨병 정도에 따른 신체상태 분류와 치과진료 원칙, 치과진료의 등급별 유형은 [표 6, 7]과 같다. 한편 혈당은 시시각각으로 변하기 때문에 한 번의 혈당측정치가 평소 혈당을 대변할 수 없다. 이 때문에 최근에는 평소의 혈당을 알아보기 위해 당화혈색소[표 8] 검사를 하는데 일반적으로
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▶2008년 2월 19일 치과의사 A는 고혈압, 당뇨 및 심장질환으로 약을 복용중인 환자에게 혈압을 측정하여 130㎜Hg/90㎜Hg임을 확인한 후 #37 치아를 발치하였다. 다음날 오전 전날과 혈압이 동일한 것을 확인 후 #17 치아를 발치하였다. 이후 환자는 오후 6시경 의식불명이 되어 대학병원으로 후송되었는데, 내원당시 혈압은 3,000/1,800㎜Hg 이었다. 뇌실질내출혈, 뇌실내출혈로 치료를 받던 중 2009년 1월 6일 사망하였다. 유족들은 A를 상대로 4,300만원의 손해배상을 청구하였는데 법원은 이를 기각하였다(부산지방법원 2008가단 140453).▶2004년 7월 1일 뇌경색 병력이 있고, 고혈압, 당뇨로 약을 복용중인 환자가 하악에 만성치근단염으로 동요도가 심한 치아를 발치하고 틀니를 하고 싶다고 내원했다. 치과의사 B는 당일과 7월 5일 2회에 걸쳐 혈압과 혈당을 측정 후(혈압 140/㎜Hg, 혈당 110㎎/dl, 136㎎/dl) 2~3개 상태의 연속 발치는 가능한 상태라고 판단하여, 사전 투약 후 7월 6일 #31, 32, 33을 발치하였다. 8일에 #44, 45, 46, 9일에 #34, 10일에 #42, 44를 발치하였고, 8월 9일
▶2004년 8월 27일 치과의사 A는 선천성 심장병 등의 질환이 있는 환자에게 예방적 항생제의 복용 없이 상악 전치의 충치 제거 및 지대치 삭제 후 인상을 채득하였고, 보조인력으로 하여금 레이저를 이용한 잇몸치료를 하도록 하였다. 4일 후 환자는 발열, 오한, 심계항진 등의 증상을 호소하다 좌반신 마비 증상으로 쓰러져서 응급실에 후송되었고, 급성 및 아급성 심내막염 및 뇌경색으로 진단되었다. 환자는 선천적으로 비장이 형성되지 않는 무비증에 동반된 기능적 외심실증, 비균형적인 심실중격결손, 폐동맥 폐쇄적 등의 선천성 심장질환 환자로 심장수술(체동맥-폐동맥 단락술)의 병력이 있었다. 2003년 10월부터 A에게 치과치료를 받던 중 2004년 5월 18일 심장치료를 위해 치과치료를 중단하였고, 6월 내과로부터 “기능적 외심실증”을 앓고 있다는 소견서를 제출한바 있다. 환자는 2004.10.18까지 앰피실린과 설박탐 등 항생제를 투여받아, 심내막염은 치료되었으나, 보행장애, 일상생활동작장애 등을 이유로 2009년 6월까지 포괄적인 재활치료를 받았다. 환자는 A를 업무상 과실치상으로 형사고발하였고, 6억 9,300만 원의 손해배상을 청구하였다. A는 2006년 7월
Ludwig’s angina(구강저봉소직염)는 연쇄상구균과 포도상구균의 혼합감염에 의한 하악구강 기저부의 염증으로 치사율이 높고 매우 빠른 진행양상을 보이기 때문에 조기에 진단 발견하여 즉시 강력한 항생제를 투여해야 한다. 또한 절개 수술을 실시하여 환부의 농을 제거함과 동시에 농에 대한 세균배양검사를 조기에 실시하여 세균의 종류에 따른 적합한 항생제를 투여함으로써 패혈증 등으로 발전되는 것을 사전에 차단해야 한다. 경우에 따라서는 기도유지를 위한 기관지 절개술이 필요하고 그 치료과정에서 환자의 전신상태가 뚜렷하게 쇠약해지고 신기능이 정지되는 등의 증상을 보이면 이는 내과적 질환인 패혈증의 초기단계로 발전된 것으로써 즉시 내과전문의와의 기민하고 적극적인 협조에 의한 진단과 적절한 항균제의 투여, 수액 및 전해질 요법 등의 치료가 필수적으로 요구된다.의료인에게는 환자의 구체적인 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있는데, 악결과가 발생할 가능성을 예견하고(결과예견의무), 이를 피하기 위해 최선을 다해야 한다(결과회피의무). 시술 후 경과관찰에 소홀하거나, 신속한 치료를 요하는 환자에 대하여 치료시기를 놓치는 경우는
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