65세 이상 노인에 적용되는 건강보험급여 임플란트 치료 마지막 3단계인 보철수복 시 ‘PFM’ 외에 지르코니아나 골드 등 타 재료로 수복할 경우 3단계 보철수복은 물론, 앞선 진단 및 치료계획, 고정체(본체) 식립술 즉, 1~2단계 모두 환수 조치된다. 환수금액에 따라 영업정지 등 행정처분이 내려질 수도 있다. 

최근 이와 관련한 문제가 일부 지역 개원가에서 불거지고 있어 주의를 요하고 있다. 특히 이 문제는 지난달 21일 대한치과의사협회 정기대의원총회서도 다뤄졌는데, 이 같은 규정이 부당하다는 대의원들의 목소리가 높았다.

모 지부 대의원은 총회 당시 “현재 노인 임플란트 보험급여 기준에 의해 시술자의 판단에 따라 최선의 재료를 환자에게 제공하고 싶어도 어쩔 수 없이 PFM 외에는 쓸 수가 없다. 더욱이 급여 수가 이상의 이익을 취하지 않고, 환자를 위해 타 재료를 제공했을 때에도 앞선 1~2단계 급여를 모두 환수조치하는 것은 물론, 영업정지 등 행정처분까지 이뤄지는 것은 부당하다”고 성토한 바 있다.

최근 한 지방의 A원장은 이와 관련해 억울함을 치협 측에 토로하는 장문의 편지를 보냈다. A원장은 최근 보건복지부 등 관계기관으로부터 지난해 1월부터 올해 1월까지 총 13개월 청구분에 대한 실사를 받았다. 실사결과 보험임플란트 치료 시 PFM이 아닌 다른 재료를 쓴 부분이 지적됐고, 관계당국은 이와 관련해 환수금 약 5,600만원, 100일정도 업무정지 처분이 내려진다는 통보를 해왔다.

A원장은 “PFM을 쓰지 않은 경우는 수복물 파절의 위험성이 매우 높은 환자, 실제 파절이 돼 재수복이 필요한 경우 등으로, 이는 순수하게 선의로 시행한 것이었고, 환자들로부터 금전적인 이득을 절대 취하지 않았다”며 “PFM 외에는 보험청구가 안 된다는 것은 알고 있었지만, 임플란트 진료가 단계별로 묶음 청구가 되는 구조여서 이렇게까지 큰 처벌을 받게 된다는 점은 미처 몰랐다”고 토로했다.

환자에게 임의로 차액을 청구하지 않는 등 부당한 이득을 취하지 않는 것은 물론, 오히려 환자에게 보다 좋은 치료를 해주고자 했던 것이 환수와 행정처분으로 돌아온 것이다. 하지만 현재로서는 보험임플란트 관련 급여 고시를 개정하지 않는 이상 어쩔 수 없다는 게 치협의 입장이다.

지난 대의원총회 당시 치협 보험담당 마경화 부회장은 “PFM 외 보철수복 시 전부 환수 및 행정처분의 부당성을 관계기관에 지속적으로 어필하고 있지만, 문제가 그리 녹록치가 않은 게 사실”이라며 “근본적으로 고시를 개정해야 하지만, 보철재료의 급여확대 문제 또한 많은 연구와 치과계 내부 합의가 우선돼야 한다. 우선 회원들의 피해를 최소화하기 위해 최선을 다할 것”이라고 설명했다.

A원장은 이번 행정조치에 대한 부당성을 알리기 위해 관계기관을 직접 방문해 면담을 할 예정이며, 필요 시 행정소송 등 법적대응까지 준비하고 있다.

보험임플란트는 청구과정이 1, 2, 3단계 각각 청구금액이 10%, 43%, 47% 등 비율로 구성돼 있다. 그럼에도 3단계 보철수복이 급여기준에 어긋난다면 모든 과정에 대한 급여가 인정이 안 된다는 것은 납득하기 어렵다는 게 A원장의 주장이다.

또한 A원장은 실사 등 행정 집행 과정상의 문제점도 제기했다. 그는 “보험임플란트 관련 청구오류 대해 경고를 받은 것은 지난 2017년 7월 경 관할 심평원으로부터 걸려온 전화 한 통이었는데, 이는 어버트먼트 구입 내역에 대한 오류였고, 당시 이부분에 대해서는 권고사항에 따라 즉각 시정했다”며 “하지만 그 후 사전에 아무런 경고조치 급작스럽게 실사를 하고, 장기간에 걸친 청구액 모두를 환수, 행정처분을 내리는 것은 너무나 가혹하다. 단계별로 개선의 여지를 줄 수 있도록 해야 하지 않는가”라고 강조했다.

최근 A원장 등과 같은 문제가 불거지면서 일선 개원가에서는 보험임플란트급여기준이 진료현실을 외면한 일률적 행정 집행이라는 불만의 목소리가 커지고 있는 것이 사실이다.

A원장은 “대상자 확대 및 본인부담금 인하 등으로 보험임플란트  환자는 물론 치과에도 긍정적으로 작용하고 있다고 생각하고, 현실적으로 건강보험이 모든 경우의 수를 고려할 수 없다는 점도 충분히 이해하고 있다”며 “하지만 보험임플란트 진료를 하는 일선 개원 현장에서는 많은 애로점이 있다”고 밝혔다.

시멘트 타입 PFM의 경우 파절의 위험이 높고, 수직고경이 낮은 경우 수복이 어렵다는 의견이 적지 않다. A원장은 “PFM이 파절되는 경우 환자에게 질타를 받아가며 자비로 고가의 다른 재료로 대체해 주는 것이 현실이다. 고령의 환자가 대상이다 보니 재제작에 대한 비용부담을 환자에게 전가하는 것은 그리 쉬운 일이 아니라는 것은 아마 본인 외에도 많은 동료 치과의사들도 겪고 있는 일일 것”이라고 말했다.

경기도의 모 원장 역시 최근의 이 같은 상황에 대해 많은 우려감을 표하고 있다. 치과 특성상 노인환자 비중이 매우 크다는 B원장은 “틀니와는 달리 임플란트의 경우 유지관리와 관련해서는 재거술 외에는 급여기준이 전무한 상황”이라며 “보철물 재제작이 필요한 경우 비급여로 환자에게 청구할 수 있지만, 현실적으로 환자를 설득하기란 여간 어려운 것이 아니다”며 “PFM만을 인정하더라도 유지관리 부분에 대한 급여기준이 개선된다면 최근과 같은 문제들은 현저히 줄어들 수 있을 것”이라고 말했다.

보험임플란트 시행 5년차에 접어들고 있는 현재, 개원가 일각에서는 환경의 변화와 재료의 활용성 등에 대한 변화를 감안한 급여기준의 현실화가 필요하다는 목소리가 높아지고 있다.

신종학 기자/sjh@sda.or.kr