2016년도 수가협상이 결렬됐다. 치과 수가협상단은 협상 만료시한인 6월 1일 자정을 넘긴 시각까지 치열한 협상을 진행했지만, 2시께 결국 최종 결렬을 선언했다. 국민건강보험공단이 제시한 최종 인상률은 1.9%. 치과로서는 역대 최저일 뿐 아니라 처음으로 제시된 2% 미만의 수치를 받아들 수는 없었다. 지난 2013년도, 2015년도 수가계약에 이어 세 번째 건정심 행으로, 최종 인상률은 이달 말 결정될 전망이다.

평균 1.99% 인상, 치과-병원 ‘건정심 行’

내년도 수가협상 결과 약국은 3.0%, 의원은 2.9%, 한방은 2.2%에 계약을 체결했으며, 각각 1.9%와 1.4%를 제안받은 치과와 병원은 계약을 포기했다.

2016년도 수가협상 결과 평균 인상률은 1.99%, 추가 소요재정은 6,503억원이며, 보장성 강화 정책과 부과체계 개편에 따른 추가 소요재정 등을 고려해 전년도 인상률보다 낮은 수준으로 결정됐다는 것이 국민건강보험공단(이사장 성상철·이하 건보공단)의 설명이다.

건보공단 수가협상단은 또한 “보험자와 공급자가 진료비 변동에 대한 재정위험을 공동 부담해 재정안정을 도모하는 의미로 ‘진료량 연동 환산지수 조정’ 부대합의를 전 유형에 제시했지만, 환산지수 연계는 부적절하며 장기적인 추진과제라는 의약단체의 견해로 최종 합의를 이루지 못했다”고 보고했다.

치과, ‘난항’은 예견된 수순이었나

치과의 경우 지난해 급여진료비 증가가 25%에 달했고, 이 가운데 보장성 확대에 따른 증가분을 빼더라도 11% 이상 증가한 것으로 파악된 바 있다. 타 의약단체가 4~6%대인 것에 비하면 눈에 띄는 증가세로, 수가협상에서도 악영향을 미칠 것으로 우려돼 왔다. 그리고 그 예상은 빗나가지 않았다.

치과의 반대 논리는 충분했다. 지난해 보건분야 중 유일하게 치과진료비가 마이너스를 기록했다는 통계청의 분석은 “급여-비급여를 통합해 생각해보면 치과사정이 전혀 나아지지 않고 있다”는 방증이었다. 또한 개원의 입장에서 본다면 보험 틀니를 하기 위해 내원한 환자들에 대한 발치나 부가적인 술식이 늘어날 수밖에 없고, 이것은 보장성 확대의 연장선 상에서 봐야 한다는 주장이었다. 치과 입장에선 ‘착시현상’에 불과한 수치지만, 건보공단은 ‘어쨌든 늘어난 수입’으로 해석하는 틀에서 벗어나지 못했다.

치과의 경우 유형별 수가계약이 시작된 2008년 2.9%를 시작으로 △2009년 3.5% △2010년 2.9% △2011년 3.5% △2012년 2.6% △2013년 2.7% △2014년 2.7% △2015년 2.2%를 기록해왔다. 유형별 협상 초창기만 하더라도 전체 급여파이 중 치과가 차지하는 부분이 크지 않다보니, 치과에 0.1%를 더 주는 것 자체가 재정부담으로 작용하지 않았다. 하지만 본격적인 급여확대가 시작되고 치과의 실 청구액이 늘어나면서 지난해 2.2%로 한차례 크게 곤두박질치는 시기를 맞았다. 그리고 올해도 그 연장선이었던 것으로 파악된다.

보험 확대할 땐 언제고, 진료비 늘었다고 딴지?

이번 수가계약에서 건보공단의 기조는 명확했다. 건보공단은 수가협상 초기부터 각 의약단체에 일제히  ‘진료량 연동 환산지수 조정’이라는 부대조건을 제시했다. 즉각적인 수용과 도입을 약속한다면 보다 높은 인상률을 제시하겠다는 것이었다.

진료량 연동 환산지수 조정이라는 것은 이름만 다를 뿐 총액예산제와 차이가 없다는 게 공통된 의견이다. 인상률을 조정하더라도 진료량이 급증하면 건강보험 재정이 악화되는 악순환은 벗을 수 없다는 것이 건보공단 측의 주장이다. 하지만 이를 수용한 의약단체는 하나도 없었다.

치협 마경화 협상단장도 단호한 입장을 밝혔다. “진료량이 늘었다고 환산지수를 깎는다는 것은 받아들일 수 없다”, “양이 늘었으니 가격을 낮추라는 건 의료에 적용할 수 있는 논리가 아니다”고 강조했다. 특히 “‘진료량’에 대한 명확한 정의도 없이 수용을 요구하는 것은 받아들일 수 없는 조건이었다”고 밝혔다. 실제로 현재 상태대로라면 수가협상에서 환산지수 1% 올리는 것보다 보험진료에 더 적극적으로 나서 보험진료비 총액을 늘리는 것이 개개 치과의 입장에서도 유리할 수 있다.

국민들을 위해 보장성을 확대해야 한다고 주장하면서, 보장성 확대에 따라 상승할 수밖에 없는 보험진료비를 근거로 수가협상에 발목을 잡는 것은 납득하기 힘든 부분이다. “보험항목을 늘린다고 할 땐 언제고, 보험진료비가 늘었다고 규제하겠다는 것은 이해할 수 없다”, “총액에 맞춰 그 이상의 진료는 하지 말라는 논리 아니냐”는 불만이 터져나오고 있다.

수가협상 방식 개선없인 대안도 없다

유형별 수가협상 방식에 대한 개선요구도 탄력을 받을 전망이다. 치과, 의원, 병원, 한의, 약국 등 각 유형의 특성을 반영해 수가계약을 하겠다는 것이 유형별 수가계약의 도입취지였지만, 실제 계약방식은 정해진 재정규모를 어떻게 나눠 갖느냐의 문제에만 맞춰지고 있는 것이 현실이다.

특히 올해의 경우 건강보험 재정 예상 누적흑자분이 15조원 규모로 알려진 바 있다. 공급자단체에서는 곳간에 여유가 생긴 만큼 추가소요재정 규모를 늘려야 한다며 기대감을 키웠지만, 건보공단은 마지막까지도 ‘불황형 흑자’라는 표현으로 방어막을 쳤다.

또한 협상 마지막 날 저녁시간을 넘겨서야 올해 투입될 추가소요재정의 윤곽이 공개되고, 결국은 재정소위원회의 일방적인 결정에 따른 수치에 대해 받아들일 것인가 말 것인가만 결정하게 되는 구조를 못 벗어나고 있다. 협상에 집중하기도 전에 ‘부대조건’부터 들이미는 등 비정상적인 협상방식에 대한 개선도 요구되고 있다.

협상테이블에 앉는 막판 수가협상은 불과 2주 정도의 기간, 수가협상단은 이를 위해 1년을 준비한다. 수가를 올려받아야 하는 당위성을 설득할 자료를 구축하고 5차, 6차, 새벽까지 이어지는 피말리는 협상과정을 거친다. 하지만 결국 재정소위원회가 결정한 추가소용재정 범위 내에서, 단체별 순위에 따라 도장을 찍을지 여부만 결정하게 되는 마지막 순간은 허무할 수밖에 없다.

수가협상 과정을 지켜본 치협 최남섭 회장은 “말이 협상이지, 결국은 공급자단체를 설득하는 과정에 불과한 것 아닌가 하는 생각이 든다”면서 “제도의 문제를 짚고, 제도를 바꾸기 위해 단체장들과 노력하겠다”고 밝혔다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr