자동차보험, 어떻게 처리하시나요?

<사례> 서울의 A원장. 1년에 한 두 번 있을까 말까한 자동차보험 환자가 오늘, 치과에 내원했다. 새삼스럽게 보험수가를 확인해봤더니, 건강보험도 아닌 자동차보험을 이 수가에 하기는 힘들겠다는 생각이 들었다. 우리 치과는 이 기준으로는 진료할 수 없다고 돌려보내자니 민원이 생길 것 같아, 결국 궁여지책으로 환자에게 먼저 치료비를 받은 후 환자가 추후 보험사에 청구하는 방식으로 합의를 봤다. 그런데 누군가는 이런 방법이 불법이라고 해 이 또한 불안하기는 마찬가지다.

가끔 만나게 되는 자보 환자, 개원의들에겐 다소 까다롭게 느껴지기 마련이다. 환자는 “보험으로 청구하겠다”고 간단하게 말하지만, 그 수가표를 본 치과의사들은 한숨부터 내쉬기 일쑤.

특히 치과의 경우 보철치료비 등이 일반수가에 비해 상당히 낮은 수준이어서 교통사고 환자를 치료하기 꺼려지는 경우가 적지 않다. 뿐만 아니라 교통사고 환자에 대한 치료비는 보험사가 심사 청구해 삭감하거나 심의회에서 삭감되는 경우도 많다. 이의가 있으면 30일 이내에 소송을 걸어야 한다는 기준을 두고 있지만, 이런 데 비용과 시간을 투자하고 싶은 치과의사는 없다. 결국 울며 겨자먹기 식으로 수가를 받아들이는 경우가 대부분이다.

상황이 이렇다 보니, 개원가에서는 가급적 교통사고 환자 치료를 하고 싶지 않아 환자에 상황을 설명하기도 하고, 그럼에도 불구하고 우리 치과에서 치료받기를 고집하는 환자가 있을 때는 앞서 소개한 A원장의 사례처럼 “이 수가에는 치료하기 힘드니, 보험사와 합의해 일반으로 접수해 치료받고, 추후 보험사에 직접 청구하라”는 식으로 조정절차를 거치기도 한다.

그러나 엄밀히 말하면 이러한 청구방식은 부적절한 것으로 볼 수 있다.

현재의 기준으로 보더라도, 자보환자가 내원했을 경우는 보험사로부터 지불보증을 받고 환자를 치료한 다음 치료비를 보험사에 청구토록 돼 있다. ‘자동차손해배상보장법’에 따르면 건설교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험 진료수가를 청구해야 한다. 또한 의료기관이 보험사업자 등에게 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고 환자에게 이에 해당하는 진료비를 청구할 수 없다. 단, 직불이 가능한 것은 보험사가 지불보증을 하지 않는 경우에 한해 제한적으로 인정되지만, 관행수가보다 낮다고 해서 자보 수가 대신 일반수가로 적용해서는 안된다는 것이 법률적인 해석이다.

법에는 이를 위반할 경우 동 법에 다라 해당 의료기관 개설자에게는 2천만원 이하의 과태료가 부과된다는 규정도 명시돼 있다.

자보 청구, 심평원으로 일원화…직불 불가, 수가기준 적용 의문 많아

지난 7일, 국토교통부는 “자동차보험 진료수가 심사업무를 건강보험심사평가원이 처리토록 하고 그 세부사항을 규정하는 ‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’을 제정·고시하고, 금년 7월부터 시행에 들어간다”고 발표했다. 그동안 자동차보험 심사가 14개 보험회사와 5개 공제조합에서 이뤄지다 보니 전문성이 부족하고, 일부 의료기관 및 교통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 불필요한 입원 등 부당·과잉진료가 발생했다는 것이 이유다. 이에 심평원의 전문성에 기초해 체계적인 진료비 심사를 통해 진료비 분쟁이 크게 줄어들고 의료기관의 불편도 상당부분 해소될 것이라는 핑크빛 전망을 내놓고 있다.

하지만 달라진 청구체계가 가져올 변화는 적지 않을 것으로 보인다. 

앞으로는 자동차보험 환자의 진료비는 심평원으로만 청구가 가능하고, 심평원이 자보심사기준에 따라 심사를 진행한 후 의료기관과 보험사에 그 내용을 통보하고, 그 결과에 따라 보험사가 진료비를 의료기관에 지급하는 방식으로 변경된다.

또한 직불치료에 대해서는 보험사가 다시 지불보증을 하면 30일 이내에 심평원에 청구하도록 하고 있다. 직불은 합법적인 방법이 아니므로 정상적인 절차로 다시 청구하면 심사하겠다는 의미다. 때문에 현재와 같은 직불방식은 현실적으로 불가능할 전망이어서, 개원의들의 관심이 다시 한 번 요구되고 있다.

사실, 지금까지 직불에 대해서는 보험사마다 처리방식에 차이가 있었다. 보상비용이라는 것은 단순하게 치료비를 환자에게 지불한다는 의미보다는 보상비용을 지급하는 것으로 판단했기 때문에 전체 금액이 보험사에서 판단할 때 적정한 수준이라면 지급하는 경우가 많았다.

이러한 관점에서 본다면, 심평원에 심사권한이 일원화되는 데 대해 곱씹어봐야 할 내용은 한 두 가지가 아니다.

심평원은 한정된 재정 범위 내에서 최소한의 진료만을 인정하는, 공보험인 건강보험의 기준으로 심사를 해왔다. 하지만 배상 성격인 자보는 치료뿐 아니라 후유증, 정신적 피해보상, 기태 손해에 대한 배상을 포함하는 것이다. 때문에 심평원이 기존의 건보 심사 잣대를 잘못 적용한다면, 공보험에서 감내해야 하는 손실을 사보험에서도 고스란히 짊어지게 되는 것 아니냐는 우려가 제기되고 있는 것이다. 환자와 의료기관의 불편을 담보로 보험사의 재정만 보호해주는 역설적인 모습이 될 수 있다.

현재 심평원은 “의료기관과 보험회사 등과의 분쟁사례 등을 분석해 자동차보험 심사기준 신설 및 개선 등에 활용할 예정”이라고 밝히고 있다.

그러나 의료계의 우려가 현실이 되지 않도록 지속적인 관심이 필요한 것은 물론, 달라진 자보 체계에 대해 숙지해 불이익을 당하지 않도록 하는 준비가 필요한 시점이다.  

김영희 기자/news001@sda.or.kr

<다음 호에는 7월부터 적용되는 자보 청구 방법 및 절차에 대해 상세히 소개한다.>