건강보험청구에 대한 관심이 어느 때보다 높다. 관련 교육은 스테디셀러로 자리잡았고, 청구액을 높일 수만 있다면 비용과 시간을 투자하는 것도 마다하지 않는 분위기다. 하지만 부당·허위청구도 아닌 단순 착오청구가 많거나, 번거롭다는 이유로 이의신청을 포기하는 것은 부적절한 대처다. 치과의 경우 2014년 2분기 심사조정된 건수는 5,296건이었고 이 가운데 5.4%에 해당하는 288건이 이의신청을 한 것으로 나타났다. 제대로 청구하고 제대로 돌려받고, 그렇지 못했다면 요구해서라도 챙길 건 챙겨야 할 시기가 됐다. 

‘요양기관업무포털’과 친해지기

심평원이 운영하고 있는 요양기관업무포털(biz.hira. or.kr)에는 치과에서 유용하게 활용할 수 있는 다양한 정보가 있다. 진료비 청구 및 진행과정을 볼 수 있는 것은 물론 재심·이의신청, 심판청구, 자동차보험 청구까지도 한 번에 가능하다. 현재 요양기관업무포털에는 △행위, 치료재료 등 심사기준 △현황신고 △신청 및 자료제출 △진료비 청구 △평가 등이 가능하다. 각각의 급여기준과 심사기준을 볼 수 있고, 요양기관 현황 신고 및 변경, 의료장비 종합정보 조회가 가능하다. 또한 치료재료 구입목록을 제출하고 전자청구가 가능하다. 청구오류가 있을 경우 사전에 한 번 점검해주는 기능도 있으며 수정보완도 바로 가능하다. 재심이나 이의신청도 관련 자료를 첨부하는 몇 번의 클릭만으로도 가능해 편리하게 활용할 수 있으며, 지표현황도 볼 수 있어 유용하다.

보완청구, 추가청구도 가능

급여청구를 하면 심평원에서 심사불능 처리된 건이 종종 발생한다. 청구 시 진료결과를 기재하지 않거나 착오 기재하는 경우 심사불능 처리될 수 있으며, 이 경우에는 이미 통보된 심사결과통보서상의 접수번호, 명세서 일련번호, 심사불능 사유를 기재한 뒤 원청구와 구분해 다시 작성해 보완 청구하면 된다.
또한 진료내역의 일부(약제 또는 검사료 일부)가 원 청구에서 누락된 경우에는 추가청구로 회복할 수 있다. 심사결과통보서에 기재된 접수번호와 명세서 일련번호를 기재해 누락된 진료내역만 추가로 청구하면 된다. 단, 반드시 진료기록부 사본을 첨부해야 한다.

심평원 수정·보완 서비스도 유용

심평원에서 제공하고 있는 청구오류 점검 서비스를 이용한다면 사전에 미리 대처할 수 있다. 급여비용 접수 전에 수시로 청구오류 사전점검서비스를 통해 오류를 점검하고 수정, 보완 후 청구를 완료하면 추후 조정이나 이의신청을 거치지 않아도 되는 장점이 있다. <요양기관업무포털→진료비 청구→청구오류→접수 후 청구오류 수정보완>으로 이용할 수 있으며 심사불능, 심사조정, 전문가점검 등 총 282 항목을 점검받을 수 있다.
또한 심평원이 청구명세서를 접수하는 과정에서 확인되는 기재착오에 대해서는 심사에 들어가기 전에 요양기관이 스스로 수정·보완할 수 있는 기회를 제공하고 있다. 진료비 청구명세서 접수 후 2일 이내에 가능하다. 

재심사조정청구, 이의신청 필요

심사결과 조정된 급여비용에 이의가 있을 경우 재심사조정청구를 할 수 있다. 심사결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 청구해야 하며, 서면 또는 웹으로 신청할 수 있다. 심평원은 30일 이내에 그 결과를 통보하도록 돼 있으며, 재심사조정청구에도 불복할 경우 이의신청을 할 수 있다. 이의신청은 요양급여비용 심사결과에 이의가 있을 때 결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 신청할 수 있다. 서면 또는 웹상에서 가능하며, 심평원은 60일 이내에 이의신청 결과를 통보토록 돼 있다.
두 경우 모두 신청서와 함께 증빙서류를 첨부해야 한다. 심사결과 통보서, 진료기록부, X-Ray 등 영상자료, 검사결과지 등의 자료가 이에 해당한다. 한편, 이의신청 결정서를 통보하는 방식이 지난 7월 29일 이후부터는 EDI(또는 포털)로만 통보되며 기존 서면통보 방식은 중단됐다.

지표연동관리제-자율시정통보제 통합

2014년 2분기부터 기존의 지표연동관리제와 자율시정통보제가 통합 운영된다. 진료비고가지표와 내원일수지표를 종합적으로 반영한다는 취지의 제도로, 치과의원의 경우는 내원일수만 보게 된다. 내원일수지표가 1.1 이상인 경우가 해당되며 분기별로 문서 통보된다. 하지만 통보서를 받았다고 위축되거나 평균치에 맞추기 위해 인위적으로 조정할 필요는 없다. 우리 치과의 지표가 궁금하다면 <요양기관업무포털→심사정보→지표연동자율개선제>를 통해 확인할 수 있다.

4회에 걸쳐 서울지역 개원가에서 발생하고 있는 다빈도 착오청구 사례 및 조정에 대처하는 방법을 살펴봤다. 한번 더 주의깊게 들여다보면 당장 줄일 수 있는 착오청구가 많고, 한번 더 관심을 가지면 돌려받을 수 있는 방법도 열려있다. 우리 치과의 청구행태, 꼼꼼히 체크해보는 시간이 되길 기대한다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr