서울시치과의사회(회장 권태호·이하 서치)가 다양한 보험교육으로 주목받고 있다. 지난 18일에는 건강보험심사평가원 서울지원 이미순 차장을 연자로 강연을 진행해 회원들의 관심을 모았다.

서치 최대영 부회장은 “보험에 대한 관심이 높아지고 급여-비급여 청구액이 역전되는 현상도 나타날 정도로 보험의 비중이 커지고 있다”면서 “다양한 보험강연을 준비하고 있는 만큼 회원들에게 실질적인 도움이 되기를 기대한다”고 전했다.

강연에 나선 이미순 차장은 심평원 업무에서 특히 관심이 높은 지표연동자율개선제 및 현지조사 등에 대해 다뤄 호응을 얻었다. 이미순 차장은 “지표연동에 있어 치과의 경우는 건당진료비보다는 내원일수만 관리하고 있는 추세”라면서 “환자가 한 번 내원해서 가능한 치료는 할 수 있도록 하는 것이 필요하다”고 밝혔다.

현지조사와 행정처분은 관심을 모은 대목이기도 했다. 건강보험법에 따른 행정처분은 업무정지로, 의료법에 따른 행정처분은 면허정지로 구분된다. 업무정지는 과징금으로 대체가 가능하지만 허위청구인 경우에는 불가해 바로 치과 문을 닫아야 한다. 면허정지의 경우 대진의를 고용할 수 있는 등 다소 차이가 있다.

한편, 현지조사는 대체로 내원일수를 거짓 또는 증일 청구하거나 비급여진료 후 급여로 이중청구하는 등의 사례가 많은 것으로 전해졌다. 특히 치과의 경우에는 방사선장비 미신고 및 미검사 등 의료장비 신고 시기를 놓쳐 부당청구로 조사받는 경우가 많은 것으로 확인됐다.

보험청구에서 떼려야 뗄 수 없는 관계에 있는 심평원. 이번 교육은 심평원의 역할과 기능을 이해함과 동시에 실제로 조정·삭감되는 다빈도 사례, 현지조사 및 처벌 유형, 대처방안까지 실무자의 생생한 조언을 들을 수 있는 시간이 됐다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr