건강보험심사평가원(이하 심평원)이 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 상병전산심사를 개발해 모니터링을 실시하고 있으며, 12월 1일 접수분부터 심사에 적용할 예정”이라고 밝혔다. 또한 본격적인 전삼심사에 앞서 모니터링 결과를 토대로 주요 심사기준 초과청구 다빈도 사례를 공개, 청구 시 주의해줄 것을 당부했다.

먼저 ‘차101 치주소파술(1/3악당)’의 경우 연계 치료없이 치주소파술을 산정한 경우 치근활택술로 인정되고 있다. 치주질환치료는 상병에 따라 치료방법이 다를 수 있으나 일반적으로 치주치료 초기 과정에서 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등 단계적으로 치료하는 것이 원칙이라고 설명했다.

‘차23-1가. 치석제거(1/3악당)’의 경우 ‘치은염 및 치주질환’ 상병에 연계된 치주수술 없이 전악에 치석제거(1/3악당)를 산정한 경우 인정되지 않는다고 밝혔다. 심평원은 익월에 내원해 치주수술 예정이거나, 환자가 내원하지 않은 경우라면 반드시 특정내역(JX999)을 기재해줄 것을 요청했다.

심평원은 이 외에도 비가역적 치수염이나 식약처 허가사항 범위를 초과해 산정한 약제 등에 대한 사례를 공개하고 주의를 당부했다. 주요 착오청구 사례는 심평원 홈페이지(www.hara.or.kr) ‘요양기관업무포털서비스>심사정보>알림방>심사알림방’을 통해 확인할 수 있다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr