청구-심사-이의제기, 심평원으로 일원화

그동안 보험사 해당 지부 등을 통해 청구하던 자동차보험(이하 자보), 앞으로는 심평원이 단일 창구가 된다. 보험사별로 심사가 이뤄지고 의료기관과 지급액을 협의해 결정해왔던 방식에서 이제는 심평원이 모든 권한을 갖게 되는 것이다. 지급청구액도 심평원 심사결과에 따라 일방적으로 통보받는 식으로 변경된다.

서식이나 청구방법, 제출방법·시기 등은 건강보험체계를 대체로 유지하고 있다. 단, 건강보험의 진료실명제는 포함하지 않는다.

자보 청구는 교통사고 환자를 진료한 의료법상의 의료기관이 직접 심평원 ‘자동차보험심사센터’로 청구하게 된다. EDI 청구를 원칙으로 하되, EDI 청구를 하지 않는 기관에 대해서는 서면청구도 허용할 방침이다. 현행 건강보험 청구와 동일하게 월 또는 주 단위로 청구하면 되고, 외래 일자별로 작성하는 등 작성방법 또한 건강보험과 동일하다.

자보 환자를 치료한 의료기관이 직접 접수를 하면 접수(반송)증이 발급되고 보험회사 등에 청구내역이 통보된다. 보험회사는 청구내역을 통보받은 날부터 2일 이내에 심사에 필요한 자료를 심평원에 제출하게 되고, 심평원은 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’에 적합한지 심사한다.

심사결과는 정보통신망을 이용해 보험사와 의료기관에 통보되며, 보험사는 심사결과에 따라 지체없이 진료수가를 지급토록 규정돼 있다. 또한 결과에 이의가 있을 경우 의료기관과 보험사가 직접 심평원에 이의제기를 할 수 있다. 단, 신청 가능한 기간은 진료수가심사결과통보서를 받은 날로부터 10일 이내에 해야 하며, 이의제기된 내용은 10일 이내에 처리토록 돼 규정해 신속성을 높인다는 계획이다.

현재의 기준으로는 청구일로부터 15일 이내에 청구액을 지급하고, 심사결과 통보 30일 이내에 청구액을 지급토록 돼 있다.

한편, 관련 진료기록 및 증명자료 보관기간은 5년이다.

EDI 통해 심평원 자동차보험심사센터로 접수

자보 청구를 해야 하는 의료기관 대표자는 정보통신망(EDI, 포털서비스)를 통해 청구할 수 있고, EDI 청구를 하지 않는 기관의 경우 심평원 본원 자동차보험심사센터에 서면 청구서를 접수하면 된다.

외래진료에 대한 청구는 방문일자별로 작성해 주 단위 또는 월 단위로 청구할 수 있다. 방문일이 속한 다음 주 월요일부터 일요일까지를 1주로 청구하고, 월 말일과 초일이 모두 포함된 주라면 월별로 구분해 청구해야 한다. 월별 청구는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터가 적용된다.

입원진료의 경우에는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회 청구가 가능하며, 30일을 초과해 입원한 경우에는 월 단위로 분할청구가 가능하다.

청구와 관련된 자료를 정보통신망으로 청구할 경우에는 ‘전산청구(포털, EDI) 신청서’를 심평원에 제출하고, 심평원에 접수가 잘 됐는지도 반드시 확인해 두는 것이 좋다.

필수자료는 급여, 비급여 항목으로 구분해 진료수가 접수 전에 제출해야 한다. 급여항목의 경우 에는 심평원 ‘요양기관 업무포털서비스 > 신청 및 자료제출’을 통해, 비급여 항목의 경우는 자동차보험심사센터 ‘요양기관 업무포털서비스 > 자동차보험 > 신청 및 자료제출’을 통해 가능하다.

청구서와 명세서는 보험회사별, 치과, 의과, 한방 / 입원, 외래로 각각 구분하며, 명세서는 진료과목 순으로 구분한다. 치과의 경우는 구강악안면외과, 치과보철과, 치과교정과 등으로 구분하는 것을 말한다.

자보, 수가결정은 어떻게?

달라진 서식, 꼼꼼히 구분해보자!

‘의료기관은 교통사고 환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 보편·타당한 방법 범위 및 기술 등에 따라 이를 행하여야 한다’는 것이 자보가 인정되는 진료의 기준이다.

교통사고와 인과관계가 없는 진료비는 건강보험 기준으로, 건강보험기준에 규정되지 않은 사항 등은 별도의 기준을 마련하고 있다. 건강보험에서 적용되지 않는다면 산재보험에서, 산재에서도 적용되지 않는다면 심의회에서 정한 진료수가를 기준으로 하는 단계로 진행된다. 현재 치과보철료에 대한 자보수가는 2012년 1월 기준 △주조금관 308,000원 △도재전장주조관(귀금속) 353,000원 △총의치(레진상, 1악) 986,000원 등으로 적용되고 있다.

자보 청구에 필요한 서식도 변화가 있다. 이전에는 지급청구서가 주를 이뤘다면, 앞으로는 ‘진료수가명세서’라는 항목으로 구분된다. 치과의 경우 자보 진료수가청구서, 자보 치과 입원 진료수가명세서, 자보 치과 외래 진료수가명세서, 자보 진료수가 심사결과통보서가 필요한 양식이다. 건강보험 청구와 비교해 본다면 보험회사 등 코드와 환자납부총액이 추가되는 것이다. 대신 차등수가 관련사항이나 본인부담금 관련 금액, 검사승인번호 등은 삭제됐다.

청구서는 의료기관 종별로 구분되므로 치과의 경우 치과병원과 치과의원이 차이가 있고, 보험종별 구분에서는 자동차보험을 선택하면 된다. 명세서를 작성할 때는 ‘약제상한차액총액’은 약제상한차액을 모두 합하고, ‘진료비 총액’은 기본진료료, 약제 등 종별사산율이 적용되지 않는 진료수가와 적용되는 진료행위료와 가산금을 모두 합한다.

교통사고 환자로부터 직접 받은 진료비 가운데 보험사의 보상책임이 있어 보험사 등으로부터 심평원에 세부내역을 청구할 것을 요청받은 항목은 ‘환자납부액’으로 기재한다. 전체 청구액은 진료비총액에서 환자납부총액을 제외한 금액이 된다.(10원 미만은 절사)

지속적으로 관심 가져야 할 심평원 위탁운영

최근 국토교통부는 “자동차보험 진료수가 심사업무를 건강보험심사평가원이 처리토록 하고 그 세부사항을 규정하는 ‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’을 제정·고시하고, 금년 7월부터 시행에 들어간다”고 발표했다. 하지만 여전히 의료계에서는 반발이 거세게 일고 있다.

최근 의협은 심평원이 심사업무를 수행할 경우 현행 자동차손해배상보장법과 충돌하는 부분이 많으며, ‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’에는 1차 이의제기 절차만 명시돼 있어 손해보험회사들에 비해 상대적으로 소송을 제기하기에 어려움이 있는 의료기관의 구제방안으로는 한계가 있다고 지적했다.

자보는 개원의들에게는 언제나 까다롭고 불합리한 조건을 내세운다는 인식이 강하다. 더욱이 건강보험을 심사하는 심평원에서 자보까지 다룬다는 데 대한 거부감도 큰 상황이다. 남은 기간 동안 의료계의 의견이 최대한 반영될 수 있도록 해야 한다는 의견이 강하게 제기되고 있다.

김영희 기자/news001@sda.or.kr