건강보험심사평가원이 진료심사평가위원회에서 최근 심의·의결된 사례를 공개하고, 홍보에 나섰다.

교정치료 중 공간확보를 위해 미맹출된 제3대구치 치아 초기단계에 치아를 제거하는 경우 비급여로 하는 것이 타당하다는 심의결과도 관심을 모은다.

건강보험 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 의하면 교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여 대상으로 규정하고 있다. 다만, 교정치료 과정 중이라도 질병의 상태(매복치, 치관주위염, 치아우식증 등)에서 발치(지치 포함)를 하는 경우에는 요양급여대상으로 규정하고 있다고 설명했다. 하지만 개원현장에서는 급여와 비급여의 기준을 모호하게 생각하는 환자들의 민원이 종종 제기되는 부분이기도 하다.
심평원은 진료심사평가위원회에서 심사한 사례의 경우 진료기록부 및 파노라마 영상자료 등을 검토한 결과, 해당 치아에 질병상태가 관찰되지 않고, 치근이 2/3 이상 형성되지 않아 맹출 방향을 확실히 확인할 수 없는 것으로 확인돼 질병상태로 보기어렵다고 판단, 비급여로 청구하는 것은 타당하다는 결론을 내렸다.

타 치과에서 하악 전치부에 장착된 보철물(Meryland bridge)이 탈락돼 내원한 환자에 대해 광중합레진을 이용한 보철물 재접착을 실시한 후 비급여로 청구했다 민원이 제기된 사례도 있었다. 심평원은 최종적으로는 장착된 보철물이 탈락돼 재접착하는 행위는 현행 급여항목인 보철물 재부착 시술행위보다 난이도는 다소 높고, 고가의 치료재료(광중합 합착제)를 사용했으나 신의료기술로 보기는 어렵다고 판단했다. 결론적으로 보철물 재접착은 차-20(보철물 재부착, 1치당)으로 인정하고, 급여·비급여 목록표에 고시되지 않은 재료대는 인정하지 않았다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr