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즐거운 치과생활

재생근관치료

정일영 교수(연세치대 보존과학교실)



이 치아는 엉터리로 치료 받은 것이 아닙니다


치근단(root apex)이 아직 만들어지지 않은 치아를 치료할 때 우리는 ‘apexification’이라는 방법을 먼저 생각한다. 근관개방(access opening)을 하고 근관장(working length)을 측정한 후 파일과 세척액을 사용해 세심하게 근관을 깨끗하게 한 후, Ca(OH)2를 넣고 치근단(apical barrier)이 만들어지길 기다리는 방법이다. 이 방법은 50여 년 이상 사용한 검증된 방법이라고 할 수 있다. 하지만, 점점 빠른 치료를 원하는 요즘 시대에 치근단 조직 형성을 기다려야 한다는 점은 분명한 단점이다. MTA라는 재료는 이러한 단점을 극복할 수 있게 해 주었다. 치근단이 만들어지길 기다리지 않고, 그것을 아예 MTA로 대체한다는 개념이다. 근관치료에 관심이 많은 치과의사들은 요즘 이 방법을 더 많이 사용하는 것 같다. 위의 사진에서 보는 치아가 그 방법으로 치료한 것일까? 아니다. 아직 익숙하지 않은 분도 있겠지만, ‘근관재생치료’라는 개념을 이용해서 치료한 것이다. 이 방법에 대해서 좀 더 알아 보겠다.



여러분도 이미 줄기세포를 이용한 치료를 하고 있습니다


재생치료는 줄기세포를 사용하는 것이다. 적지 않은 치과의사는 줄기세포를 아주 멀게 생각하고 있지만, 이미 우리는 줄기세포 기반의 치료를 많이 하고 있다. 직접치수복조(direct pulp capping)는 치수에 있는 줄기세포를 사용하는 것이고, 치주영역에서 골재생을 위한 치료도 모두 줄기세포에 기반을 둔 치료이다. 



위 사진은 우리가 얻을 수 있는 줄기세포를 도식화한 것이다.


치수, 치주인대 그리고 골수에 줄기세포가 있다는 것을 이해하기는 어렵지 않을 것이다. 그림에서 보듯이 심지어 치근단 염증 조직에도 줄기세포가 존재한다(inflamed periapical progenitor cells). 물론 나이가 들어감에 따라 이러한 줄기세포의 양이나 능력이 감소하지만, 10대 초반 환자에게는 이러한 줄기세포의 능력을 충분히 기대할 만하다.


이 사진은 1년 전에 찍은 것이다.

‘Apexification’이라면 방사선 사진에서 근관장을 측정해서 치근 끝까지 Ca(OH)2나 MTA를 충전했을 것이다. 하지만 이 환자는 치수줄기세포(dental pulp stem cell)가 분화할 것을 기대하고, 근관 중간 부위에 MTA를 충전하였고, 결국 치수줄기세포는 ‘석회화’물질을 만들 수 있는 세포로 분화하여, 처음에 보는 사진처럼 치근단이 만들어진 것은 물론, 근관 석회화도 진행되었다.



‘근관재생치료’의 개념을 쉽게 이해하기 위해서 증례를 하나 더 보겠다.




(가) 10세 남자 환자로 1주일 전 #45 치아 통증으로 개인 의원에 내원하였다가,  본원으로 의뢰되었다. 협측 치은에 sinus tract가 있어 가타파처를 넣고 촬영해보니,  원인치가 #45임을 알 수 있었다. 근관 개방을 하고, NaOCl로만 충분히 세척하였다.  근관 내에 치수가 부분적으로 남아있는 것이 보여, 파일은 사용하지 않았고, 괴사된 조직만 세척액으로 제거하였다. 근관을 조금 더 소독하기 위해 항생제 첩약을 넣었다.


(나) 11일 후 다시 내원하였는데, sinus tract는 없어졌다.  NaOCl 세척으로 근관 내 첩약을 제거하고 남아있는 근관 내 치수조직 위로 조심스럽게 MTA를 충전하였다.


(다) 3개월 후 촬영한 방사선 사진. 치근단 방사선 투과상은 사라지고, 치근 두께가 약간 증가한 것을 볼 수 있다.


(라) 12년 후 사진. 치근단 병소는 없으며, 치근단은 닫혔고, 치근 두께 증가를 볼 수 있다.


치수가 모두 괴사되어야만 치근단 농양이 생기는 것은 아닙니다


이런 증례에서 떠오르는 한 가지 궁금증은 고름이 잇몸 밖으로 나올 정도인데, 어떻게 근관 내에 살아 남은 줄기세포가 있을까 하는 것이다. 사실 얼마 전까지만 하더라도 이런 일을 생각하지 못했다. 하지만, 치근단이 넓은 어린 치아에서는 이런 일을 어렵지 않게 볼 수 있다. 따라서, 근관 개방 후 어느 정도 배농을 하고 세척한 후 근관 안을 잘 살펴보기 바란다. 치수가 모두 괴사되어 없어도 재생치료는 가능하다. 위에서 설명해 드린 대로 SCAP이나 다른 줄기세포를 근관 내로 유도하는 것도 다소 어렵기는 하지만 가능하다. 아래 증례는 치근 밖에 있는 줄기세포를 근관 내로 불러온 증례이다.




(가) 3개월 전 개인 의원에서 #35 치아 응급처치를 받은 10세 여자 환자다. 가봉제가 빠진 상태라서 근관 오염이 심했지만, 심한 통증은 없었다.







(나) 근관 내를 현미경으로 관찰해보아도 어떤 조직도 볼 수 없었다.  파일을 넣어보니 아무런 저항 없이 치근단 조직까지 들어갔으며, 치근단 조직에 닿고 나서야  환자는 통증을 호소하였다. 2.5% NaOCl 로 근관 소독 후, 항생제 첩약을 넣었다.







(다) 1주일 후 감염 징후가 사라졌음을 확인하고, NaOCl 세척으로 첩약을 제거하였다. 이후 #30 파일로 치근단 조직 출혈을 유도해서 근관 내로 주위에 있는 줄기세포가 들어 올 수 있게 하였다.  혈전이 생길 때까지 약 15분 정도 기다리고, 그 위에 MTA를 조심스럽게 충전하였다.






(라) 1년 후 방사선 사진. 치근단 병소는 모두 사라지고 혈전이 있었던 근관 내부가 석회화된 것을 볼 수 있다.








(마) 8년 후의 방사선 사진. 치근단 조직은 여전히 건강하며 근관은 석회화되어 찾아보기 어려울 정도이다. 








요약해서 지금까지 본 3 증례의 치료법을 ‘근관재생치료’라고 한다. ‘apexification’ 방법과는 달리 모두 치근이 두꺼워지고, 치근 길이도 증가하였다.


Apexification은 효과적인 방법이지만 분명한 단점도 있습니다 


 ‘apexification’ 치료법의 주된 실패 원인은 치근파절이다. 약한 치근을 강화시키려고는 하지 않고 밀폐만을 목적으로 하니 어쩌면 당연한 결과이다.


재생치료는 이런 단점을 극복할 수 있는 좋은 해결책이 될 수 있다. 재생치료는 미국에서는 하나의 치료 술식으로 인정받아 별도의 치료 코드도 만들어져 있지만, 교과서에 소개된 지는 이제 겨우 6년 되었다. 학술적으로 연구해야 할 부분이 아직 많이 있는 것이다. 또한, 여기서 말하는 ‘재생’이 다른 조직에서 이야기하는 ‘재생’과는 다르다는 비판도 많이 있다.


우리는 물론 외국에서도 많은 사람이 연구를 계속하고 있다. 가까운 미래에는 힘들겠지만, 연구가 더 진행되면, 지금보다 더 쉽고, 실제 일어나는 일을 이해하면서 확실하게 ‘재생’치료를 할 수 있으리라 생각한다.

 




[사 설] 전문지 기자간담회를 다녀와서
얼마 전 서울지부는 전문지 초청 기자간담회를 가졌다. 이날은 서울지부의 하반기 주력사업인 개원가 구인난 해결방안 모색, 치과의사전문의 통합치의학과 경과조치 시행 등에 관한 서울지부 입장, SIDEX 2019 준비 등에 대한 설명 이후, 참석한 전문지 기자단의 질의와 응답이 있었다. 서울지부 간호조무사 치과취업과정은 치과에 근무경험이 없거나 휴직중인 간호조무사가 치과취업에 두려움 없이 나설 수 있도록 무료교육을 지원하고, 구인을 희망하는 회원치과에 직접 연결해 구인난 해소에 실질적인 도움을 주자는 의도로 기획됐다. 서울지부 이상복 집행부 임기 중 처음 시도된 간호조무사 치과취업과정은 4일 일정의 압축된 교육 프로그램으로 진행됐으며, 애초 신청자 90여명 중 성실하게 교육을 마무리한 46명에게 수료증이 전달됐다. 소규모 사업장인 동네치과에서 근무하는 간호조무사가 자부심을 갖기 위해서는 치과의사단체의 많은 노력이 필요하다. 더욱이 현재 치과에서 근무하는 대다수 간호조무사들이 치과 관련 교육을 받지 못하고 종사하고 있다는 현실적인 측면에서 본다면 서울지부의 치과취업과정 교육과 교육 수료증은 나름의 의미가 있다. 앞으로 이러한 교육이 연속성 있게 진행되고, 많은
[논 단] 새우등 터지는 통치 미수련자들!
미국과 중국의 무역전쟁으로 인해 우리나라가 받는 피해가 자못 크다. 그리고 한반도의 비핵화를 위해 남북이 만나 평양선언을 하고 합의문을 발표했지만 미국과 중국의 영향력에서 벗어날 수 없는 한계가 있다. 약소국의 설움인가 아니면 구 한말 조선의 쇄국정책으로 치달아 개방이 늦은 말로인지는 모르겠으나 선택의 잘못으로 받게 되는 운명이라면 어쩔 수 없다. 지금 통합치과 전문의를 위한 경과조치 교육에 올인하고 있는 미수련자들이 처한 현실이 똑같은 양상이다. 고래싸움에 새우등 터지는 미수련자들! 할 말은 있어도 유구무언이다. 대한보존학회에서 통합치과전문의 경과조치 헌소취하를 추진하는 조건으로 통합치과전문의 명칭변경을 논의하는 협의체를 구성하자고 치협, 복지부, 치의학회, 통합치의학회에 요구하고 있다. 그 동안 통합치의학회와 보존학회와의 알력을 해결코자 협회가 특별위원회를 만들어 중재 역할을 했지만 해결의 실마리는 찾지 못하고 점점 미궁 속으로 빠져가고 있다. 협회가 이 문제를 어떤 식으로 접근하는지 도대체 알 수가 없다. 직전 협회장 선거 시 무효소송에 안일하게 대처하다 결국 재선거로 협회 예산을 축내며 회원들의 반감을 샀던 일을 잊지 않고 있을 터인데 보존학회의





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치과경영지원 10년차, 김부장이 전하는 치과생활 리얼 스토리 - 마지막회
가정이든 직장생활 속에서든 누구나 힘든 일은 있습니다. 특히나 직장생활을 하다 보면 인간관계나 업무에서 오는 스트레스로 하루에도 수십 번씩 일을 그만두고 싶은 생각이 들곤 합니다. 직장생활 잘하는 법은 누구에게나 고민일 것입니다. 2014년에 방영되었던 직장인의 교과서 ‘미생’에 이런 대사가 있습니다. “사람이 전부입니다. 하나부터 열까지 우리가 놓치지 말아야 할 건 사람이라고요. 일을 하는 사람, 일을 만들 줄 아는 사람.” ‘회사 간다’라는 건 내 ‘상사’를 만나러 가는 거죠. 상사가 곧 회사죠. 상사가 좋으면 회사가 천국. 상사가 좋지 않으면 회사가 지옥. 직장생활에서의 힘듦은 8할이 인간관계의 힘듦에서 오는 것이라고 생각합니다. 나와는 좋아하는 찌개도, 좋아하는 음료도, 좋아하는 동물도, 좋아하는 최애(最愛)도 다른, 내가 아닌 다른 사람과 늘 즐겁게 지낼 수는 없겠죠. 직장생활의 인간관계는 학창시절 친구들과 경험했던 인간관계와는 굉장히 다른 새로운 분위기의 인간관계입니다. 이해관계로 얽힌 인연이라고 할 수 있습니다. 술 때문에 친해졌다면 술이 없으면 깨지는 인연, 돈 때문에 맺어졌다면 돈이 없으면 깨지는 인연. 이해관계로 맺어진 인연이라면 이