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즐거운 치과생활

재생근관치료

정일영 교수(연세치대 보존과학교실)



이 치아는 엉터리로 치료 받은 것이 아닙니다


치근단(root apex)이 아직 만들어지지 않은 치아를 치료할 때 우리는 ‘apexification’이라는 방법을 먼저 생각한다. 근관개방(access opening)을 하고 근관장(working length)을 측정한 후 파일과 세척액을 사용해 세심하게 근관을 깨끗하게 한 후, Ca(OH)2를 넣고 치근단(apical barrier)이 만들어지길 기다리는 방법이다. 이 방법은 50여 년 이상 사용한 검증된 방법이라고 할 수 있다. 하지만, 점점 빠른 치료를 원하는 요즘 시대에 치근단 조직 형성을 기다려야 한다는 점은 분명한 단점이다. MTA라는 재료는 이러한 단점을 극복할 수 있게 해 주었다. 치근단이 만들어지길 기다리지 않고, 그것을 아예 MTA로 대체한다는 개념이다. 근관치료에 관심이 많은 치과의사들은 요즘 이 방법을 더 많이 사용하는 것 같다. 위의 사진에서 보는 치아가 그 방법으로 치료한 것일까? 아니다. 아직 익숙하지 않은 분도 있겠지만, ‘근관재생치료’라는 개념을 이용해서 치료한 것이다. 이 방법에 대해서 좀 더 알아 보겠다.



여러분도 이미 줄기세포를 이용한 치료를 하고 있습니다


재생치료는 줄기세포를 사용하는 것이다. 적지 않은 치과의사는 줄기세포를 아주 멀게 생각하고 있지만, 이미 우리는 줄기세포 기반의 치료를 많이 하고 있다. 직접치수복조(direct pulp capping)는 치수에 있는 줄기세포를 사용하는 것이고, 치주영역에서 골재생을 위한 치료도 모두 줄기세포에 기반을 둔 치료이다. 



위 사진은 우리가 얻을 수 있는 줄기세포를 도식화한 것이다.


치수, 치주인대 그리고 골수에 줄기세포가 있다는 것을 이해하기는 어렵지 않을 것이다. 그림에서 보듯이 심지어 치근단 염증 조직에도 줄기세포가 존재한다(inflamed periapical progenitor cells). 물론 나이가 들어감에 따라 이러한 줄기세포의 양이나 능력이 감소하지만, 10대 초반 환자에게는 이러한 줄기세포의 능력을 충분히 기대할 만하다.


이 사진은 1년 전에 찍은 것이다.

‘Apexification’이라면 방사선 사진에서 근관장을 측정해서 치근 끝까지 Ca(OH)2나 MTA를 충전했을 것이다. 하지만 이 환자는 치수줄기세포(dental pulp stem cell)가 분화할 것을 기대하고, 근관 중간 부위에 MTA를 충전하였고, 결국 치수줄기세포는 ‘석회화’물질을 만들 수 있는 세포로 분화하여, 처음에 보는 사진처럼 치근단이 만들어진 것은 물론, 근관 석회화도 진행되었다.



‘근관재생치료’의 개념을 쉽게 이해하기 위해서 증례를 하나 더 보겠다.




(가) 10세 남자 환자로 1주일 전 #45 치아 통증으로 개인 의원에 내원하였다가,  본원으로 의뢰되었다. 협측 치은에 sinus tract가 있어 가타파처를 넣고 촬영해보니,  원인치가 #45임을 알 수 있었다. 근관 개방을 하고, NaOCl로만 충분히 세척하였다.  근관 내에 치수가 부분적으로 남아있는 것이 보여, 파일은 사용하지 않았고, 괴사된 조직만 세척액으로 제거하였다. 근관을 조금 더 소독하기 위해 항생제 첩약을 넣었다.


(나) 11일 후 다시 내원하였는데, sinus tract는 없어졌다.  NaOCl 세척으로 근관 내 첩약을 제거하고 남아있는 근관 내 치수조직 위로 조심스럽게 MTA를 충전하였다.


(다) 3개월 후 촬영한 방사선 사진. 치근단 방사선 투과상은 사라지고, 치근 두께가 약간 증가한 것을 볼 수 있다.


(라) 12년 후 사진. 치근단 병소는 없으며, 치근단은 닫혔고, 치근 두께 증가를 볼 수 있다.


치수가 모두 괴사되어야만 치근단 농양이 생기는 것은 아닙니다


이런 증례에서 떠오르는 한 가지 궁금증은 고름이 잇몸 밖으로 나올 정도인데, 어떻게 근관 내에 살아 남은 줄기세포가 있을까 하는 것이다. 사실 얼마 전까지만 하더라도 이런 일을 생각하지 못했다. 하지만, 치근단이 넓은 어린 치아에서는 이런 일을 어렵지 않게 볼 수 있다. 따라서, 근관 개방 후 어느 정도 배농을 하고 세척한 후 근관 안을 잘 살펴보기 바란다. 치수가 모두 괴사되어 없어도 재생치료는 가능하다. 위에서 설명해 드린 대로 SCAP이나 다른 줄기세포를 근관 내로 유도하는 것도 다소 어렵기는 하지만 가능하다. 아래 증례는 치근 밖에 있는 줄기세포를 근관 내로 불러온 증례이다.




(가) 3개월 전 개인 의원에서 #35 치아 응급처치를 받은 10세 여자 환자다. 가봉제가 빠진 상태라서 근관 오염이 심했지만, 심한 통증은 없었다.







(나) 근관 내를 현미경으로 관찰해보아도 어떤 조직도 볼 수 없었다.  파일을 넣어보니 아무런 저항 없이 치근단 조직까지 들어갔으며, 치근단 조직에 닿고 나서야  환자는 통증을 호소하였다. 2.5% NaOCl 로 근관 소독 후, 항생제 첩약을 넣었다.







(다) 1주일 후 감염 징후가 사라졌음을 확인하고, NaOCl 세척으로 첩약을 제거하였다. 이후 #30 파일로 치근단 조직 출혈을 유도해서 근관 내로 주위에 있는 줄기세포가 들어 올 수 있게 하였다.  혈전이 생길 때까지 약 15분 정도 기다리고, 그 위에 MTA를 조심스럽게 충전하였다.






(라) 1년 후 방사선 사진. 치근단 병소는 모두 사라지고 혈전이 있었던 근관 내부가 석회화된 것을 볼 수 있다.








(마) 8년 후의 방사선 사진. 치근단 조직은 여전히 건강하며 근관은 석회화되어 찾아보기 어려울 정도이다. 








요약해서 지금까지 본 3 증례의 치료법을 ‘근관재생치료’라고 한다. ‘apexification’ 방법과는 달리 모두 치근이 두꺼워지고, 치근 길이도 증가하였다.


Apexification은 효과적인 방법이지만 분명한 단점도 있습니다 


 ‘apexification’ 치료법의 주된 실패 원인은 치근파절이다. 약한 치근을 강화시키려고는 하지 않고 밀폐만을 목적으로 하니 어쩌면 당연한 결과이다.


재생치료는 이런 단점을 극복할 수 있는 좋은 해결책이 될 수 있다. 재생치료는 미국에서는 하나의 치료 술식으로 인정받아 별도의 치료 코드도 만들어져 있지만, 교과서에 소개된 지는 이제 겨우 6년 되었다. 학술적으로 연구해야 할 부분이 아직 많이 있는 것이다. 또한, 여기서 말하는 ‘재생’이 다른 조직에서 이야기하는 ‘재생’과는 다르다는 비판도 많이 있다.


우리는 물론 외국에서도 많은 사람이 연구를 계속하고 있다. 가까운 미래에는 힘들겠지만, 연구가 더 진행되면, 지금보다 더 쉽고, 실제 일어나는 일을 이해하면서 확실하게 ‘재생’치료를 할 수 있으리라 생각한다.

 



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[사 설] 미투와 치협 공백
이번 겨울은 유난히 추운겨울이었다. 평창 동계올림픽은 북한의 갑작스러운 참가와 주변 강대국들과의 정치적 입장으로 파행으로 끝나지 않을까 하는 우려가 컸지만, 올림픽 정신과 추억, 수많은 화제를 남기고 무사히 마무리됐다. 그리고 봄을 재촉하는 비가 내리고, 길고 끝나지 않을 것만 같았던 지루한 겨울도 끝났다. 꽃샘추위가 남았겠지만 봄은 어김없이 자연스럽게 찾아온다. 오랫동안 권력 앞에서 무릎 꿇고 성추행과 성폭행에 시달려온 사회적 약자들 고발운동인 ‘미투’는 대한민국 여기저기서 터져 나오기 시작했다. 그러나 아직도 가야 할 길이 멀다. 유명인들에 대한 고발은 치명적이어서 충격과 효과를 주겠지만 생활 속 깊이 파고든 어두운 관행 속에서 고발자만 피해를 보는 상황은 여전하다. 권력과 돈을 쥐고 있는 사람들의 갑질(성희롱·성추행·성폭행)을 추방하려면 사회구성원 모두가 고발자가 되고 피해자를 한 식구처럼 대하고 보호해야 하는 인식전환이 필요하다. 지금까지 피해자 대부분은 그 정도가 심각하지 않다거나, 신고해도 소용없다는 판단으로 포기했고, 결국 피해는 묻혔고 악순환은 반복됐다. 그러나 세상은 변해가고 있다. 모두가 단합해 ‘미투’ 운동 분위기를 잘 살려 나가야겠다.
[논 단] # 미 투 # 위드 유
이런 날이 오고야 말았다. 연일 뉴스를 열면 각계 각층의 원로인사나 주요인물들의 성폭력 과거사가 폭로되고 미투와 위드유의 물결이 넘실거린다. 이렇게까지 악질적으로, 이렇게까지 오랫동안 일어난 일들이 어떻게 묻혀 있었을까? 서지현 검사의 용기 있는 발언이 가져온 사회적 파장은 엄청난 것이었다. 내 주위의 여성들은 한결같이 말한다. 올 것이 왔다고. 우리나라에서 여성으로 살면서 한 번도 성희롱이나 성추행을 당해보지 않은 여성을 찾기는 어려울 것 같다. 집요하게 팔뚝 안쪽의 살만 꼬집던 선생님, 속옷 끈을 잡아당기는 걸 장난이랍시고 하던 선생님, 과MT에서 일방적인 스킨십을 해놓고 너도 나를 좋아하는 줄 알았다고 느물거리던 선배, 인턴 레지던트 때 과회식을 가면 항상 교수님 곁에 여선생을 앉혀야 한다고 하고 교수님과 블루스 추기를 강요하던 선배, 공적인 관계임에도 계속 개인톡으로 성적인 암시를 주는 유머와 사진을 보내는 동료…. 구체적인 예를 들자면 한도 끝도 없다. 나이를 먹으면 괜찮아지지 않을까 했던 기대는 매년 실망스런 경험으로 무참히 짓밟힌다. 그 지경이 될 때까지 왜 말하지 않았냐는 분들도 있다. 어렸을 때 조직에서 그런 이야기를 하는 여성을 잘나가는 남

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격동의 시대
‘격동의 시대’는 일반적으로 4.19 이후 군사정권부터 문민정부가 수립되기 이전까지 경제적 고도 성장기를 의미한다. 하지만 지금도 한국은 격동의 시대를 지나고 있다. 예전에는 경제적인 면이었다면 지금은 정신·정서·문화적인 면에서 격동의 시대이다. 요즘 들불처럼 번지는 ‘미투운동’은 정신문화적 격동의 시대를 보여준다. 미투 사건은 개인적 측면과 사회적 측면에서 바라볼 수 있다. 개인적 측면에서 보면 어느 사회든지 비열한 인간들이 있다. 많고 적음이 문제이다. 비열한 인간은 대상에 남녀를 구분하지 않는다. 자신의 지위와 힘을 이용해 철저하게 자신의 이익을 추구한다. 그들이 여성에게 행하는 비열함의 하나가 미투이다. 두 번째 사회적 면에서 보면 한국 여성들이 그동안 변질된 가부장적 폐습 아래에서 고통받는 일들이 비일비재했다. 가부장 사회의 기본은 가부장의 철저한 도덕성에 기초한다. 그런 사회에서 도덕성 변질은 심한 사회적인 혼란을 초래한다. 우리사회는 조선시대 사회 전반에 걸쳐 오랫동안 자리 잡은 유교의 도덕성을 기본으로 한 가부장적 사회였다. 유학 중에서도 가장 도덕성을 강조한 주자학이 주류를 이루었다. 한국학을 전공한 일본인 교수 오구라 기조는 ‘한국은 하나의