“소아치과의사에게 부탁하고 싶은 게 딱 하나 있는데, 그건 바로 제1대구치의 철저한 관리야.” 수년 전 선배 치과의원에서 봉직의로 일할 때 보철과 선배가 필자에게 해준 말이다. 가장 먼저 구강 내 맹출해 가장 많은 일을 담당하고, 또 가장 오랫동안 일을 해야 하는 제1대구치의 중요성은 과를 막론하고 모든 치과의사들이 공감하는 부분이다.
제1대구치의 경우 만 6~7세에 구강 내로 맹출을 시작해 만 9~10세경에 치근이 완성된다. 치근 완성 전 단계의 제1대구치는 미성숙 영구치라고 불린다. 이러한 미성숙 영구치는 아직 교모와 마모가 일어나지 않은 상태로 교합면의 구조와 형태가 성인 영구치에 비해 훨씬 복잡하다. 깊고 복잡한 소와열구와 발달된 부구(accessory groove)가 많으며 부분적으로 치은에 덮여 있어 음식물 축적이 용이하며 칫솔질에 의한 제거가 상대적으로 어렵다. 더불어 아직 석회화가 완성되지 않은 상태로 치아우식증에 대한 감수성이 매우 높으며, 특별히 치경부와 소와열구에는 저광화 부위가 존재한다. 이렇듯 우식에 취약한 제1대구치는 맹출 후 약 3년 동안 구강 내 타액에서 칼슘, 인 등의 무기질을 흡수하며 법랑질이 단단해지는 맹출 후 성숙 과정을 거치게 된다.
필자의 경우 제1대구치가 구강 내로 맹출하기 시작하면 약 3개월 주기로 검진을 시행하며 구강위생 교육 및 정기적 불소 도포를 통한 미성숙 영구치의 추가적인 법랑질 석회화를 도모한다. 구강 내로 맹출한 미성숙 영구치의 표면은 저석회화 돼 있어 우식이 시작되면 그 진행 속도는 어른에 비해 훨씬 빠르기 때문이다.
제1대구치의 경우만
6~7세에 구강 내로 맹출을 시작해
만 9~10세경에 치근이 완성된다
저석회화된 치면은 주기적 불소 도포를 통한 재광화를 도모하는 것으로 대처한다면, 깊은 소와열구, 자정작용이 힘든 해부학적 구조는 홈메우기를 통해 우식 예방 효과를 기대할 수 있다. 필자의 경우 홈메우기 또는 예방적 레진수복(preventive resin restoration)의 경우 제1대구치가 충분히 맹출해 러버댐 장착이 가능한 시점에 진행하고 있다. 맹출 중인 치아에서 협측 또는 설측 및 원심측의 소와열구가 충분히 드러나지 않은 경우 좀 더 맹출을 기다리는 편이다. 그 이유는 레진 계열의 재료 사용 시 치아격리는 치료 결과와 연관된 가장 중요한 요소이기 때문이다. 예외적으로 부분 맹출된 제1대구치에서 치료가 꼭 필요할 경우 cotton roll을 사용하거나 치은을 국소 마취한 상태에서 ivory 12A 또는 13A 클램프를 치은에 깊숙이 위치시켜 치아 격리를 시도하기도 한다. 치아격리가 충분치 않다고 생각되는 경우 재치료 가능성을 미리 고지한 후 레진 계열이 아닌 self-curing glass ionomer를 사용해 수복을 진행하고 있다.
유치열부터 혼합치열기, 그리고 영구치열기로 이환되는 과정을 지켜보며 소아치과의사로서 가지게 되는 생각은 제1대구치의 운명은 이미 유치열에서부터 어느 정도 결정된다는 것이다. 과거의 우식 경험은 앞으로 발생 가능한 치아우식증을 예측하는 데 가장 유용한 지표다. Powell(1998)에 따르면 연령대별로 임상적인 우식예측지표는 달라지게 되는데, 만 6~9세의 아동에서 중요한 임상적 우식예측지표는 유구치의 우식경험치면 지수(decayed/missing/filled surface(DMFS) index)다. 즉 과거의 우식 경험을 토대로 새로 맹출하는 제1대구치 및 영구치의 향후 우식 발생 가능성을 예측할 수 있으며 이를 예방적 치료에 접목할 수 있다.
제1대구치의 맹출 과정에서 이미 시작된 초기 우식의 경우 유구치의 DMFS 및 제1대구치의 교합면 형태, 그리고 환아의 구강위생 상태를 기준으로 지켜볼지 또는 조기 개입을 할지 결정하게 된다. 유치의 DMFS 수치에 대한 기준은 정해져 있지 않지만, 이전 3년간 1~2개의 초기 또는 탐침 가능한 우식병소가 생긴 경우를 중증도 우식위험군으로 분류하며, 그 이상은 고위험군으로 분류한다. 필자의 경우 우식경험지수가 고위험군에 속하며 전반적인 구강위생 상태가 불량하다면 제1대구치의 초기 우식이 관찰될 경우 예방적 레진 치료를 시행한다. 반면 구강위생 상태가 깨끗하며 이전 우식 경험이 없는 어린이로 제1대구치의 해부학적 형태가 음식물이 끼지 않고 자정 작용이 될 수 있는 얕고 넓은 소와열구를 가진 어린이라면 초기 우식증이 있더라도 주기적 불소 도포 이외의 특별한 개입 없이 정기적 검진을 통한 관리도 무방하다고 본다.
종종 제1대구치 및 상하악 전치부에 국한된 법랑질 저성숙(그림1)을 주소로 소아치과에 의뢰되는 환자를 만나게 된다. Molar-incisor hypomineralization(MIH)는 최근에 정의된 임상소견으로 만 3세 이전에 경험하는 전신적인 원인들(고열, 항생제 복용, 상기도 질환, 천식, 중이염, 홍역 등)에 의해 한 개 혹은 다수의 제1대구치에 발생하는 법랑질 저성숙(hypomaturation)으로 종종 전치부에도 이환돼 나타난다. 교합력을 많이 받는 제1대구치의 경우 법랑질 저성숙으로 인해 약화된 치질은 종종 깨져 나가며, 그 부위에 음식물이 침착되면서 이차적으로 치아우식증이 진행된다. 법랑질 저성숙을 가진 치아의 경우 우식에 취약하기에 빠른 진단과 개입은 치아의 예후에 중요한 요소가 된다. 법랑질 저성숙(hypomaturation) 또는 저형성(hypomineralization)을 가진 치아는 침윤마취만으로는 적절한 마취효과를 얻기 어려울 수 있으므로, 상악 제1대구치의 경우 침윤마취와 대구개공 마취를 함께 진행하며 하악 제1대구치의 경우 하치조신경 전달마취와 침윤마취를 더불어 시행하게 된다.
그림 1에 보이는 법랑질 저성숙의 경우 심하지 않은 경우로 추후 복합레진 수복을 진행할 예정이다. 하지만 치관 전면에 걸쳐 법랑질 이상이 관찰된다면 복합레진 수복이 아닌 전장관 수복이 필요하며, 소아치과 영역에서 미성숙 제1대구치에 사용하는 재료로는 기성금속관이 있다. 기성금속관은 교합이 아직 완성되지 않았으며 임상적 치관 길이가 짧은 미성숙 영구치에서 유용하게 사용할 수 있는 재료다.
이는 치질삭제량이 적으며 임상적 치관 하방까지 연장되어 접합되므로 부가적 유지력을 얻을 수 있는 장점이 있다(그림 2). 기성금속관은 악골 성장 및 치열 변화가 진행 중인 소아환자에서 악골 성장 후 교합이 안정화되는 시점까지 사용하고 교환해줘야 한다는 사실을 보호자에게 설명하고 진행하고 있다.
미성숙 제1대구치의 경우 성숙 영구치에 비해 치수강의 크기가 크고 충치의 진행 속도가 빨라 깊은 우식의 경우 충치 제거 시 치수가 노출되는 경우가 종종 있다. 미성숙 영구치의 경우 치근단이 열려 있는 경우가 많으며 root dentin이 얇기 때문에 가능하면 치근쪽의 건전한 치수는 남겨놓아 치근 형성이 지속될 수 있도록 도모하는 생활치수치료를 고려하게 된다(그림 3). 이는 건전한 치수 또는 가역적 치수염이 있었던 치아인 경우에 한해 진행하게 된다. 와동 형성 중 발생한 pin-point(1mm이하)의 작은 치수 노출이 있는 경우 직접치수복조술(direct pulp capping)을 시행하며 이때 재료로는 MTA를 선호한다.
Light-cured, rein-modified calcium silicate로 가볍게는 light-cured MTA와 같이 받아들여지는 TheraCal LCⓇ(Bisco,U.S.A)라는 재료가 시중에 있으나, 필자의 경우 TheraCal LCⓇ는 간접치수복조술에 사용하며 일단 치수가 노출된 상황에서는 MTA를 사용한 pulp capping을 선호한다. 만약 약 2mm 미만의 좀 더 넓은 치수 노출의 경우 노출된 부분 하방으로 약 2~3mm 정도의 치수를 멸균된 diamond bur로 제거 후 MTA를 사용한 부분치수절단술을 고려한다. 지혈이 되지 않을 경우 cervical pulpotomy를 시행하기도 한다. Orifice에서도 지혈이 되지 않는 경우 좀 더 깊이 치수를 제거 후 calcium hydroxide 또는 MTA filling을 고려할 수 있으나 이러한 경우는 보존과와 상의 하에 추후 진행 방향을 결정한다.
혼합치열 후기를 거쳐 영구치열로 마지막 이행되는 시점에서 제2유구치의 탈락 시 종종 제1대구치 근심면에 발생된 우식을 발견하게 된다. 필자는 이러한 경우 표면이 건전하지 않고 탐침 가능한 병소가 관찰된다면 최소한의 침습적 치아 삭제 후 복합레진충전을 진행하고 있다(그림 4). 따라서 환자 보호자에게 아이의 다른 유구치는 집에서 혼자 빼도 상관 없지만 제2유구치는 꼭 치과에서 발치하고 제1대구치 근심면 우식 여부를 확인 받도록 설명하고 있다.
필자가 임상에서 만나게 되는 어린이는 항상 성장 중에 있으면서 발육하고 변화해가는 과정 중에 있다. 결국 치료의 방향을 정할 때도 변화선상에서 앞으로 예견되는 우식의 발생 가능성 및 기존 우식의 진행 속도, 향후 치열에 미치는 영향, 유치의 탈락 시점 등을 고려해 치료 계획을 수립하게 된다. 어차피 빠질 유치지만 필자가 유치열 및 맹출 중인 제1대구치를 꼼꼼히 관리하는 이유는 앞으로 다가올 건강한 영구치열 확립을 위한 준비 작업이라고 생각하기 때문이다.
