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임플란트 시술 후 클렙시엘라 균(Klebsiella pneumoniae)에 의한 기회 감염

조영탁 법제이사의 의료법과 의료분쟁 - ⑤

▶2000년 4월 치과의사 A는 고령의 당뇨 기왕력이 있는 환자에게 #47 임플란트를 식립하였다. 다음날부터 시술 부위에 극심한 통증을 호소하여 소염진통제와 항생제를 처방하였는데, 증상의 개선이 없어 결국 임플란트를 제거하였다. 그 이후에도 통증은 계속되었고, 고열, 오한 등의 증상이 뒤따랐다. 혈당 수치가 정상범위의 3배인 351mg/dl로 측정되었다. 결국 17일 만에 패혈성 쇼크로 사망하였다. 환자는 클렙시엘라 균에 의한 패혈증으로 진단되었고, 법원은 치과의사의 책임을 40%로 하여 6,600만 원을 배상하도록 하였다.(부산고등법원 2006나2636)

 

▶2010년 10월 치과의사 B는 고령의 당뇨 기왕력이 있는 환자에게 #25, 26 임플란트를 식립하였다. 3일 후 시술부위의 통증을 호소하여 드레싱 및 항생제 처방을 하였으나, 목 부위가 붓고 통증이 있어서 내과에서 바이러스 감염 등을 확인하기 위해 혈액검사를 하였다. 3일 후 의식이 흐려지고 고열과 심한 부종을 보여 응급실로 옮겨졌다. CT 촬영결과 심경부 감염과 교근에 부종을 동반한 근막염, 근육 내 농양소견이 보여서 경부 절개 후 배농하였다. 공복 혈당은 211mg/dl, 당화혈색소는 9.4%로 혈당 조절이 잘 되지 않았다. 환자는 클렙시엘라 균에 의한 심경부 감염 및 감염 확산에 의한 뇌경색증, 세균성 뇌수막염으로 진단하였다. 환자는 언어장애, 인지장애, 우측 상하지 마비상태가 되었고, 법원은 치과의사의 책임을 60%로, 위자료를 4,000만원으로 하고, 기왕치료비, 향후치료비 등을 포함하여 2억 3,900원을 배상하도록 하였다. (서울중앙지법 2011가합10735)

 

▶2010년 7월 치과의사 C는 79세 여성 환자에게 #11, 12 임플란트를 식립하였다. 다음날부터 시술 부위의 통증과 두통을 호소하였으나 3일후 심한 통증, 발열, 오한을 호소하여 내과에 전원하였다. 이후 클렙시엘라 간농양과 이로부터 전이된 감염성 안구내염을 진단받았고, 우측 눈이 실명되었다. 법원은 치과의사의 책임을 70%로, 위자료를 4,000만원으로 하여 4,390만원을 배상하도록 하였다.(서울중앙지법 2011가단428735)

기회감염(opportunistic infection)은 건강한 사람에게는 감염증을 잘 일으키지 않는 균이, 당뇨병, 신부전, 백혈병, 방사선조사, 항암치료, 장기이식, AIDS 환자 등 면역기능이 감소된 사람에게 심각한 감염증을 일으키는 질환으로, 이차감염(secondary infection) 이라고도 한다.  클렙시엘라균(Klebsiella pneumoniae)은 하부 위장관(대장) 뿐만 아니라 물이나 흙 등 자연환경에도 존재하는 정상적인 세균인데, 음주를 많이 하는 사람이나 당뇨 환자에서는 구강 인두에 집락화를 형성하기도 한다.

 

하지만 때에 따라서는 사람에게 폐렴, 간농양, 요로 감염 등을 유발하기도 하는데, 클렙시엘라균이 구강 및 인두에 집락화되어 있는 경우 당뇨 등의 만성 기저질환 환자나 저항성이 낮은 고령에서는 기회감염을 유발할 가능성이 높다.

임플란트 식립 직후의 부종 및 동통은 정상적인 염증반응에 의한 것으로, 외과적 시술 후에는 보통 약 2일 정도는 부종이 심해지고 동통이 지속될 수 있으나 약 3~4일 정도 지나면 증상이 많이 가라앉고 약 일주일 정도 경과하면 증상이 거의 사라진다. 하지만 정상적인 염증반응 시기를 벗어난 시점에도 통증과 부종이 확대되거나, 소염진통제와 항생제를 처방하였음에도 증상이 개선되지 않으면 감염의 위험성을 의심해야 한다.

 

임플란트 시술 주위 치성감염이 있거나, 연조직의 피개가 불완전한 경우, 긴장성 봉합에 의한 창연의 괴사, 봉합부의 혈종 혹은 봉합사를 통한 감염, 시술 시 고속회전에 의한 골 괴사, 시술 기구의 소독이 불량한 경우 시술 부위의 정상적인 치유 반응이 지연되면서 기회감염 균주에 노출될 수 있다.

 

특히 당뇨병이 있으면 수술부위 상처의 치유가 지연되고, 수술 자체가 정상 혈당의 조절을 방해하며, 수술 전후 고혈당이 있으면 감염에 대한 감수성의 증가로 감염의 위험성이 높아진다. 따라서 당뇨 기왕력이 있는 환자에게 임플란트를 식립하는 경우 감염에 취약하기 때문에 혈당 수치 파악 및 내과 주치의와 협의하여 수술을 할 수 있는 상태인지를 확인해야하며(표1, 2), 시술 전 혈당이 180을 넘는 환자에게 임플란트 시술을 하는 경우 시술 2~3일 전부터 인슐린으로 혈당을 110~180으로 조절하고 무균술식(표3)을 더욱 철저히 시행하여야 한다.

한편 혈당은 시시각각으로 변하기 때문에 한 번의 혈당측정치가 평소 혈당을 대변할 수 없다. 이 때문에 최근에는 평소의 혈당을 알아보기 위해 당화혈색소(표4) 검사를 하는데 일반적으로 당화혈색소 검사는 검사 전 3개월간의 평균적인 혈당을 나타내는 지표로 쓰이고 있으며 정상범위는 6.1% 이하이다. 혈당이 조절이 되지 않는 경우 단순한 감염으로도 1~2일 이내에 패혈증이나 경부심부감염으로 급격히 발전할 수 있다.

 

패혈증은 무균 상태의 혈액 속에 세균이 들어가 번식하면서 그 생산한 독소에 의해 중독 증세를 나타내거나 혈액의 순환에 의하여 전신에 퍼져 여러 장기에 감염을 일으키는 질환으로서 오한을 동반한 발열로 시작하며, 급격히 악화되는 치명적인 질환이므로 그에 대한 조기발견 및 치료가 필수적이다. 심경부감염은 초기 증상으로는 경부종괴, 발열, 통증 등이 있으며 감염이 주위조직 혈행으로 파종되는 경우가 있어, 감염의 확대 및 진행을 예방하기 위한 항생제 요법 시행과 조영제를 이용한 CT 촬영 등이 필요하고, 농이 형성되었다면 절개 및 배농이 필요하다. 따라서 정상적인 염증반응 시기를 벗어난 시점에도 통증, 부종, 고열이 지속되었다면 감염이 진행되는 것으로 의심하여 상급의료기관으로의 의뢰를 통해 입원 등의 적극적인 처치가 필요하다.

또한 외과적 시술인 임플란트 식립은 다양한 후유증 합병증이 발생할 수 있으므로 수술에 따른 합병증, 후유증 발생 여부에 관하여 충분한 설명을 해야 한다. 특히 고령인 환자는 저항력이 약하므로 감염 가능성이나 그 정도가 심할 것이라는 것을 환자가 이해할 수 있도록 상세하게 설명한 후 시술 동의서를 받아야 한다.



[사 설] 전문지 기자간담회를 다녀와서
얼마 전 서울지부는 전문지 초청 기자간담회를 가졌다. 이날은 서울지부의 하반기 주력사업인 개원가 구인난 해결방안 모색, 치과의사전문의 통합치의학과 경과조치 시행 등에 관한 서울지부 입장, SIDEX 2019 준비 등에 대한 설명 이후, 참석한 전문지 기자단의 질의와 응답이 있었다. 서울지부 간호조무사 치과취업과정은 치과에 근무경험이 없거나 휴직중인 간호조무사가 치과취업에 두려움 없이 나설 수 있도록 무료교육을 지원하고, 구인을 희망하는 회원치과에 직접 연결해 구인난 해소에 실질적인 도움을 주자는 의도로 기획됐다. 서울지부 이상복 집행부 임기 중 처음 시도된 간호조무사 치과취업과정은 4일 일정의 압축된 교육 프로그램으로 진행됐으며, 애초 신청자 90여명 중 성실하게 교육을 마무리한 46명에게 수료증이 전달됐다. 소규모 사업장인 동네치과에서 근무하는 간호조무사가 자부심을 갖기 위해서는 치과의사단체의 많은 노력이 필요하다. 더욱이 현재 치과에서 근무하는 대다수 간호조무사들이 치과 관련 교육을 받지 못하고 종사하고 있다는 현실적인 측면에서 본다면 서울지부의 치과취업과정 교육과 교육 수료증은 나름의 의미가 있다. 앞으로 이러한 교육이 연속성 있게 진행되고, 많은
[논 단] 새우등 터지는 통치 미수련자들!
미국과 중국의 무역전쟁으로 인해 우리나라가 받는 피해가 자못 크다. 그리고 한반도의 비핵화를 위해 남북이 만나 평양선언을 하고 합의문을 발표했지만 미국과 중국의 영향력에서 벗어날 수 없는 한계가 있다. 약소국의 설움인가 아니면 구 한말 조선의 쇄국정책으로 치달아 개방이 늦은 말로인지는 모르겠으나 선택의 잘못으로 받게 되는 운명이라면 어쩔 수 없다. 지금 통합치과 전문의를 위한 경과조치 교육에 올인하고 있는 미수련자들이 처한 현실이 똑같은 양상이다. 고래싸움에 새우등 터지는 미수련자들! 할 말은 있어도 유구무언이다. 대한보존학회에서 통합치과전문의 경과조치 헌소취하를 추진하는 조건으로 통합치과전문의 명칭변경을 논의하는 협의체를 구성하자고 치협, 복지부, 치의학회, 통합치의학회에 요구하고 있다. 그 동안 통합치의학회와 보존학회와의 알력을 해결코자 협회가 특별위원회를 만들어 중재 역할을 했지만 해결의 실마리는 찾지 못하고 점점 미궁 속으로 빠져가고 있다. 협회가 이 문제를 어떤 식으로 접근하는지 도대체 알 수가 없다. 직전 협회장 선거 시 무효소송에 안일하게 대처하다 결국 재선거로 협회 예산을 축내며 회원들의 반감을 샀던 일을 잊지 않고 있을 터인데 보존학회의





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치과경영지원 10년차, 김부장이 전하는 치과생활 리얼 스토리 - 마지막회
가정이든 직장생활 속에서든 누구나 힘든 일은 있습니다. 특히나 직장생활을 하다 보면 인간관계나 업무에서 오는 스트레스로 하루에도 수십 번씩 일을 그만두고 싶은 생각이 들곤 합니다. 직장생활 잘하는 법은 누구에게나 고민일 것입니다. 2014년에 방영되었던 직장인의 교과서 ‘미생’에 이런 대사가 있습니다. “사람이 전부입니다. 하나부터 열까지 우리가 놓치지 말아야 할 건 사람이라고요. 일을 하는 사람, 일을 만들 줄 아는 사람.” ‘회사 간다’라는 건 내 ‘상사’를 만나러 가는 거죠. 상사가 곧 회사죠. 상사가 좋으면 회사가 천국. 상사가 좋지 않으면 회사가 지옥. 직장생활에서의 힘듦은 8할이 인간관계의 힘듦에서 오는 것이라고 생각합니다. 나와는 좋아하는 찌개도, 좋아하는 음료도, 좋아하는 동물도, 좋아하는 최애(最愛)도 다른, 내가 아닌 다른 사람과 늘 즐겁게 지낼 수는 없겠죠. 직장생활의 인간관계는 학창시절 친구들과 경험했던 인간관계와는 굉장히 다른 새로운 분위기의 인간관계입니다. 이해관계로 얽힌 인연이라고 할 수 있습니다. 술 때문에 친해졌다면 술이 없으면 깨지는 인연, 돈 때문에 맺어졌다면 돈이 없으면 깨지는 인연. 이해관계로 맺어진 인연이라면 이