2024.03.19 (화)

  • 구름많음동두천 9.0℃
  • 구름많음강릉 10.1℃
  • 구름조금서울 8.4℃
  • 맑음대전 10.1℃
  • 대구 11.0℃
  • 구름많음울산 14.2℃
  • 황사광주 10.1℃
  • 구름조금부산 14.3℃
  • 맑음고창 8.5℃
  • 흐림제주 12.6℃
  • 구름조금강화 8.0℃
  • 구름많음보은 10.4℃
  • 구름조금금산 9.1℃
  • 맑음강진군 11.2℃
  • 구름많음경주시 13.7℃
  • 맑음거제 13.7℃
기상청 제공
PDF 바로가기

[특별기고] 치과 근전도 보험청구를 인정받기까지의 고충

URL복사

권태훈 원장(새한세이프치과)

우리 치과의사는 치아만을 치료하는 것이 아니라 턱관절, 저작근과 치아로 구성된 악구강계를 치료한다[그림1]. 그러기 위해서는 다양한 검사를 통해 분석하고 그 원인을 파악하여 치료를 시행하여야 장기간의 좋은 치료성과를 보장할 수 있다.


본인의 치과에는 악구강계를 평가하기 위해서 다양한 디지털 진단장비들을 보유하고 있고, 또한 저작계에 문제가 있는 환자들에게 적극적으로 시행하여 활용하고 있다.

 

그 중에서 미국  Myotronics사의 K7 evaluation system이라는 진단장비는 하악운동분석, 근전도분석과 턱관절음을 분석할 수 있다[그림2]. 이 장비를 사용하기 위해서는 다른 장비들처럼 먼저 심평원에 장비등록을 해야 된다. 장비등록을 마치면 측두하악장애 진단 중 하악운동궤적검사와 관절음도검사를 보험청구할 수 있다. 그러나 두부 근전도검사는 보험청구 프로그램에서 빠져있다. 그래서 근전도검사를 청구하기 위해서는 의과에서 시행하고 있는 F6114라는 코드를 사용하여 청구를 하게 된다.


본인뿐 아니라 대다수 치과의사는 보험청구를 소홀히 여겨, 새로운 코드를 생성하는 방법을 모르고 있을 것이다. 틀니나 임플란트 보험이 되고 나서 최근에서야 보험청구에 관한 관심이 폭발적으로 일어고 있는 것이 사실이다.


모르는 것을 배워가며 하나하나 코드를 만들어 두부 근전도 보험청구를 시행하였으나, 청구금액이 모두 삭감되었다. 그 이유는 “장비현황 신고 없이 산정된 근전도검사두부(F6114)는 심사조정되었습니다”라는 심사결과 통보서로 왔다. 즉 등록된 장비가 없으니 다시 장비를 등록하고 청구하라는 것이었다. 하악운동기록장치, 근전도 측정장치 및 턱관절음도측정장치인 K7 evaulation system(Myotronics Inc., Seattle, WA, USA)을 저자는 논문을 쓰기 위해 K6i라는 이전 모델부터 사용을 하였다. 장비를 등록했는데, 장비가 없다니 황당할 수밖에 없었다. 그래서 장비등록부서 담당자에게 설명하기 위해 많은 서류와 환자임상사진들을 첨부하여 보냈고, K7이란 장비에 근전도까지 검사할 수 있도록 포괄적으로 구매하였다는 설명과 함께 오래 전에 발행된 거래명세서를 같이 첨부하였다. 다행히 거래명세서를 찾아서 첨부할 수가 있었다. 심사는 한 달에 한 번 있어 다른 보험청구도 미룬 채 심사가 끝나고 나서야 밀린 보험청구를 할 수 있었다. 다행히 두부 근전도 보험청구액이 삭감없이 모두 입금이 되었다. 보험 청구하여 비용을 받는 것이 참 어렵다는 것을 새삼 알게 되었다.


그러나 문제는 1년 후에 다시 발생되었다. 또 다시 두부 근전도 보험청구가 전액 삭감이 되었다. 아니 도대체 무슨 일이 일어난 건가? 여태까지 문제없이 인정되던 보험청구금액이 전액 삭감되었다.

 

심평원에 문의한 결과 담당자가 바뀌어서 잘못 지급된 금액(?)을 심사하여 삭감한 것이라고 한다. 그럼 작년에 심사한 것은 무엇이란 말인가. 참 절차가 황당하기 짝이 없다. 항의도 해 보았지만, 재심사신청을 하라고만 하였다. 그래서 진료 시 찍은 근전도 진료사진과 데이터, 그리고 진료차트를 복사해 재심사신청을 하였다. 그러나 재심사청구도 기각이 되었다.


결정내용은 다음과 같았다. “(근전도검사-두부)는 다음과 같은 경우에 인정함을 알려드립니다. 신경전도 검사는 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사 상 병변이 확인된 부위에 실시하여야 하며, 양측검사가 필요한 질환이 많지 않으므로 편측 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니함. 다만, 동 검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우에 대하여는 사례별로 인정함(고시 2007-92호) (2007.11.1 시행).”


황당한 결정내용이었다. 필자는 분류번호(나-611), 코드(F6114)인 근전도검사를 시행하고 청구하였으나, 결정내용은 분류번호(나-621), 코드(F6126)인 신경전도검사에 관한 내용이었다[그림3]. 그래서 다시 심평원에 전화를 걸어 자초지종을 말하고 이유를 설명하고 잘못된 결정내용이라고 말을 하였으나, 받아들여지지 않았다. 그 중 황당한 이유가 하나 더 있었다. 심사를 한 위원분이 의사일 것으로 생각했었는데, 치과의사 상근심사위원이었다는 사실이다. “위원님께서 턱관절치료의 시작은 약물치료로 해야 되는데 하지 않아서 기각을 했다”라고 하였다. 진단 목적의 근전도검사를 잘못된 적용으로 기각을 해놓고, 치료 시 약물치료를 하지 않아 기각을 했다니…


그리고 심평원 직원에게 “종합병원에서도 청구하지 않는 근전도검사를 왜 개인치과의원에서 청구를 하느냐?”는 황당한 말까지 들으면서 우리 치과의사들이 보험청구에 더욱 관심을 갖고, 정부조직에도 적극적으로 들어가서 참여해야 되겠구나 하는 생각을 하게 되었다.

 

다시 환자 개개인의 근전도 사용 관련 소견서를 작성하고, 한 달에 한 번 열리는 위원회에 심사를 받기 위한 서류를 다시 만들어 보냈고, 다행히 턱관절치료를 하시는 여러 위원분들께서 문제가 없다는 결론을 내려 이의신청을 통해 보험청구비를 받을 수 있게 되었다.


필자는 일개 개인 치과의원을 하고 있는 평범한 치과의사다. 이번 일로 힘있는 사람의 한마디가 다른 사람에게는 커다란 고통을 가져다 줄 수 있다는 것을 뼈저리게 느꼈다. 또한 다시 한 번 우리 치과계의 보험파이를 키울 수 있는 항목들을 개발하여 3~4%밖에 되지 않는 치과계 보험청구액을 키워야 함은 물론이고 정부조직에 치과의사들이 적극 참여하여 치과의 힘을 키우는 것이 필요하겠다는 생각을 하며 글을 마무리 한다.


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기
비트코인의 슬픈 사회
최근 비트코인이 연일 최고치를 갱신하면서 상승하고 있다. 이 뉴스를 들으며 무엇인가 잘못되어가고 있다는 생각이 든다. 그동안 착한사람은 복을 받고 나쁜 사람은 벌을 받는 권선징악과 성실하고 근면한 사람이 잘산다는 것이 공통의 교육적 목표며 인류의 보편적 가치였다. 이런 가치가 깨지는 소리가 들리기 때문이다. 여러 사람이 모여 살면서 규칙이 만들어졌고, 공동의 선을 추구하기 위해 윤리와 도덕 그리고 성실한 삶의 가치를 높이 평가했다. 그런데 언제부턴가 근면성실한 자가 존경받기보다는 무능하거나 고지식한 사람으로 취급되었다. 노력 없이 일확천금을 얻은 자들이 각광받고 부러움의 대상이 되는 시대가 되었다. 구독자가 많은 유튜버가 큰돈을 벌면서 선망의 대상이 되었고 초등학생들의 장래희망 1순위가 되었다. 자신의 능력과 상관없이 무리하게라도 영끌해 아파트를 구매하는 데 20~30대가 혈안이 되었다. 무리한 코인투자로 모든 것을 잃은 청년들이 속출하기도 하였다. 이런 사회적 환경에서 비트코인이 연일 최고가를 갱신하고 있다는 뉴스는 비상식의 상식화를 가속시킬 수 있기 때문에 걱정이 된다. 비트코인이 최고가를 갱신할수록 성실한 노력으로 번 돈의 가치는 하락한다. 비트코인의

재테크

더보기

신고가 경신하는 미국 증시와 첫 금리인하 전후 전망

기술주가 견인하는 미국 증시의 신고가 경신 최근 신고가를 이어가던 미국 증시 중심에는 엔비디아와 AI 관련 기술주의 힘이 컸다. 전통적인 빅테크 기업이었던 애플과 구글의 주가가 상대적으로 부진하는 사이 엔비디아(3위)는 사상 최고가를 경신하며 애플(2위)의 시가총액에 근접하게 됐다. 그런 엔비디아가 최근 급등과 급락을 반복하며 변동성을 키우고 있다. 미국 증시도 상승 추세는 유지하고 있지만, 종목별로 차별화된 장세가 심해지고 있다. 특히, 기술주와 비기술주 간의 상대적인 가격 차이가 크게 커지고 있는 점이 주목할 만하다. 최근 통계에 따르면 반도체 지수에 편입된 기술주가 S&P500 지수보다 역사적인 고평가 영역에 이르고 있다. 특정 섹터와 기업에 편중된 주가 상승은 전체 미국 증시의 건전한 상승 흐름이 지속될 지에 대한 의구심을 가지게 한다. 지난해 11월 FOMC 이후로 이어진 산타랠리와 연초 미국 증시의 랠리는 큰 조정 없이 지속되고 있다. 따라서 앞으로 어느 시점부터 건전한 주가 조정 구간이 찾아올 것으로 전망된다. 주기적 자산배분 - 인플레이션 금리사이클 연준의 기준금리 위치와 방향을 나타내는 코스톨라니 달걀 모형을 참고해 현시점에서 주기적


보험칼럼

더보기

알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청