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근관치료 중 NiTi rotary file separation (上)

조영탁 법제이사의 의료법과 의료분쟁 - 16

▶2012년 7월 12일부터 27일까지 치과의사 A는 환자의 #26 치아를 근관치료 하였다. 이후 치주치료 후 크라운을 수복하였는데, 2013년 2월 27일 환자가 통증을 호소하여 보철을 제거하고 재근관치료를 진행하던 중 환자가 치료비 환불 등을 요구하며 항의를 하였다. 이후 환자는 내원하지 않다가 “대학병원에서 치료를 받는데 치아에 바늘이 남아있다”며 4,000만 원의 보상금을 요구하며 치과에 찾아와 폭언 등을 일삼았다. 그리고 “근관치료 중 주의의무에 소홀하여 파일을 부러뜨렸고, 그로 인해 통증이 지속되었는데도 파일조각이 근관 안에 남아있다는 사실을 설명해주지 않았고, 이를 제거할 수 있는 상급병원에 의뢰하여 치료를 받을 수 있도록 하지 않았다”면서 업무상과실치상으로 형사고발하였다. 검찰은 “파일 파절은 근관 치료 도중 예기치 않게 발생할 수 있는 사고이며, 파일이 파절되었다고 하더라도 곧 근관치료의 실패를 뜻하는 것은 아니고 후유증 없이 정상기능을 하는 경우가 많으며, 파절된 파일이 근관 내에 잔존하는 상태에서 발생한 근단성 치주염은 파절된 파일 때문이라고 단정적으로 볼 수 없다”고 불기소 처분하였다 (전주지검 군산지청 2014 형제11849).

 

▶2009년 5월 12일 치과의사 B는 #36치아의 crack으로 인한 치수염으로 근관치료를 진행하였는데, 환자가 통증이 심하다고 하여 치료 중 중단하였다. 5월 26일 환자가 “다른 병원에서 확인해 보니 근관 내에 파일이 부러져 있어 치료가 불가능해 대학병원에 가야 한다”며 손해배상을 요구하였다. 대학병원 보존과에서는 “파일이 치근에 너무 깊이 박혀 있고 잇몸까지 침투한 상태라 제거하는 경우 위험이 크므로 제거보다는 근관치료를 마무리 하라”고 하여 다른 치과에서 근관치료 후 금관 수복하였다. 환자는 소비자원에 의료분쟁 조정신청을 하였고 소비자분쟁조정위원회는 “근관 내 파일의 파절은 시술자의 과실로 볼 수 있다”면서 “파일 잔존으로 인해 미처 제거되지 않은 치수 및 염증 조직이 염증을 일으킬 가능성이 있으며, 향후 추적 관찰 하다가 치근 부위에 염증 등이 발생하면 파일 제거를 위한 치근단 수술 등이 필요하다” 며 파일 제거를 위한 치근단 수술비용 35만원과 위자료 20만원을 합하여 55만원을 손해 배상하도록 하였다(소비자원 소비자분쟁조정위원회 2009.12.03 결정).

 

▶2009년 10월 26일 치과의사 C는 충치가 심한 #15 치아의 근관 치료 중 파일이 부러져서 x-ray 촬영 후 환자에게 “치근이 만곡 되어 파일이 부러졌으며, 근관세척 후 증상이 개선되면 근관치료를 마무리 하겠다”고 하고, 11월 3일까지 by pass를 시도하여 근관세척 하였다. 이후 환자는 C의 치료를 거부하고, D, E 치과의원과 F, G 치과병원에 내원하여 “근관 내 파일이 남아있어서 통증이 지속되니 제거가 안 되면 이를 뽑아 달라”고 하였다. 환자는 C에게 향후 발치 및 임플란트 시술이 필요하다며 손해배상을 요구하였고 소비자원에 의료분쟁 조정신청을 하였다. 소비자분쟁조정위원회는 “근관 내 파일 파절은 시술자의 과실이나, 우회 방법으로 근관치료가 종결되었고, 현재 발치 및 임플란트 시술이 필요하지 않으며, 치아우식증으로 신경치료가 필요했던 점, 그리고 근단치주염은 신경관 미충전 등 치료 중단에 의한 것”이라며 위자료 100만원과 치과의사의 책임 범위를 30%로 산정하여 109만1,000원을 배상하도록 하였다(소비자원 소비자분쟁조정위원회 2011.9.19. 결정).

 

NiTi 전동 파일(이하 NiTi 파일)은 연속회전에 의해 삭제 효율이 높고 잔사제거가 우수하여, 근관치료에서 NiTi file의 사용은 당연한 것이 되었다. 그럼에도 간혹 급작스럽게 발생하는 파일 분리(file separation)는 NiTi file을 사용하는 치과의사들에게 항상 고민이 된다(그림1).

실제로 근관 치료 중 파일 분리는 종종 발생하는 합병증으로, 근관의 만곡이 심하거나 오랜 치아우식증으로 근관이 좁아진 경우 파일 분리가 일어날 가능성이 높다. Wolcott 등에 의하면 NiTi 파일 사용 중 약 2.4%에서 파일 분리가 나타난다고 보고 하였다(Wolcott at al. Separation incidence of protaper rotary instruments: a large cohort clinical evaluation. J Endod. 32(12):1139-41, 2006).

 

많은 연구에 의하면 근관치료 중 파일이 분리되어 근관 내에 파일 파절편이 잔존한다고 하더라도 근관치료의 결과에는 영향을 미치지 않는다는 것이 일반적이다. Spili 등에 의하면 치료 결과에 영향을 미치는 것은 기구 파절편의 존재 여부보다는 치료 전 병소의 존재여부와 근관의 감염상태이다(표1).

NiTi 파일은 생체불활성 재료로, 파절편 자체가 질환의 직접적인 원인이 되지 않는다. 근단부 근관이 감염되지 않았고 파일이 깨끗한 경우라면 파절에 의해 예후가 나빠질 가능성은 비교적 낮고, 감염 근관인 경우라면 조기에 사용하는 파일이나 근관 성형 초기에 일어난 파일 분리보다는 여러 번 근관장까지 근관확대가 되고 세척이 이루어진 이후 파절이 일어나면 예후가 더 좋을 것이다.

 

Bahcall 등에 의하면 파일 파절편이 잔존할 경우 근관 형성이나 세척 작용 등을 통해 치수 조직의 제거가 미흡하게 되는 부분이 일부 남아있을 수는 있으나, 그런 경우에도 통증을 유발하거나 향후 치근단 병소로 진행될 확률은 높지 않다. 따라서 근관 내 파일 파절편이 잔존한다고 하여 발치에 이르는 경우는 매우 드물다고 하였다(Bahcall et al. The Causes, Prevention, and Clinical Management of Broken Endodontic Rotary Files. DENTISTRY TODAY, 24(11):74, 76, 78-80, 2005).

 

근관치료 중 NiTi 파일이 분리된 것이 의심된다면 x-ray에서 이를 확인하고 진료기록부에 분리된 파일의 위치와 크기 등을 기록한 후, 환자에게 적절한 표현과 방법으로 현재의 상태와 이후 치료 방법에 대하여 설명한다. 파일 분리와 관련된 많은 분쟁은 환자가 다른 치과에서 근관내 파절편이 잔존한다는 것을 알게 되서 생기는 경우가 많다. 증상이 개선되지 않거나 치료가 길어져 다른 치과를 찾게 되었는데 “근관 내에 기구가 잔존하고 있어서 근관치료가 불가능하며, 지속적인 통증이 있으면 수술을 하거나 이를 뽑을 수도 있다”라는 이야기를 듣게 되었을 때 환자가 혼란에 빠지게 되면서 분쟁의 심각성 또한 더욱 커지게 될 것이다.

 

근관 내 파일이 분리되었을 경우, 가능한 경우 우선적으로 제거를 시도한다. 김현철 교수(부산치대 보존과)는 ‘니켈티타늄 전동파일의 파절과 임상적 예후(대한치과의사협회제 52권 제 2호 2014)’에서 NiTi 파일이 근관 내 잔존한 경우 처치에 대하여 “우선적으로 파절편의 제거를 시도하지만, 제거가 가능한 경우는 직선적으로 접근이 가능한 경우에 거의 한정된다고 보아야 한다”고 하였다.

 

“현미경 아래에서 초음파 기구를 사용하여 파절편 주변의 치근 상아질을 제거하고 파절편의 상부를 노출시켜야만 이후 제거 작업이 가능하며, 급격한 만곡 아래에서 파절된 경우는 제거가 안 된다”고 하였다. 근관 중앙부에 위치하거나 직선적인 위치에 파절편이 있어 접근이 가능한 경우에는 현미경과 초음파 기구로 제거할 수도 있다. 그러나 근단부에 가까이 위치한 경우 파절편을 제거하기 위해 과도하게 치질을 삭제할 경우 오히려 예후가 더 불량해질 수도 있어서, 제거가 어려울 수도 있다.

제거는 되지 않지만 파절편 주변으로 #8이나 #10 크기의 작은 기구가 들어가게 되면(by pass) 그 주변으로 충분한 세척과정을 거치고 통상적으로 근관치료를 마무리 한 후 follow up 한다 (그림 2). 간혹 우회조차 되지 않았지만 증상 완화 후 파절편 깊이까지 근관 충전하여 치료가 잘 마무리 되는 경우도 있다.

 

환자의 증상이 개선되지 않거나, 근단 병소가 있는 경우는 치근단 수술이나 의도적 재식을 해야 하는 경우도 있다. 만약 전원을 한다면 전원을 하게 되는 이유를 진료기록부에 기록하고, 의뢰할 치과의사와 소통할 수 있도록 진료의뢰서를 작성하도록 한다.



[사 설] 전문지 기자간담회를 다녀와서
얼마 전 서울지부는 전문지 초청 기자간담회를 가졌다. 이날은 서울지부의 하반기 주력사업인 개원가 구인난 해결방안 모색, 치과의사전문의 통합치의학과 경과조치 시행 등에 관한 서울지부 입장, SIDEX 2019 준비 등에 대한 설명 이후, 참석한 전문지 기자단의 질의와 응답이 있었다. 서울지부 간호조무사 치과취업과정은 치과에 근무경험이 없거나 휴직중인 간호조무사가 치과취업에 두려움 없이 나설 수 있도록 무료교육을 지원하고, 구인을 희망하는 회원치과에 직접 연결해 구인난 해소에 실질적인 도움을 주자는 의도로 기획됐다. 서울지부 이상복 집행부 임기 중 처음 시도된 간호조무사 치과취업과정은 4일 일정의 압축된 교육 프로그램으로 진행됐으며, 애초 신청자 90여명 중 성실하게 교육을 마무리한 46명에게 수료증이 전달됐다. 소규모 사업장인 동네치과에서 근무하는 간호조무사가 자부심을 갖기 위해서는 치과의사단체의 많은 노력이 필요하다. 더욱이 현재 치과에서 근무하는 대다수 간호조무사들이 치과 관련 교육을 받지 못하고 종사하고 있다는 현실적인 측면에서 본다면 서울지부의 치과취업과정 교육과 교육 수료증은 나름의 의미가 있다. 앞으로 이러한 교육이 연속성 있게 진행되고, 많은
[논 단] 새우등 터지는 통치 미수련자들!
미국과 중국의 무역전쟁으로 인해 우리나라가 받는 피해가 자못 크다. 그리고 한반도의 비핵화를 위해 남북이 만나 평양선언을 하고 합의문을 발표했지만 미국과 중국의 영향력에서 벗어날 수 없는 한계가 있다. 약소국의 설움인가 아니면 구 한말 조선의 쇄국정책으로 치달아 개방이 늦은 말로인지는 모르겠으나 선택의 잘못으로 받게 되는 운명이라면 어쩔 수 없다. 지금 통합치과 전문의를 위한 경과조치 교육에 올인하고 있는 미수련자들이 처한 현실이 똑같은 양상이다. 고래싸움에 새우등 터지는 미수련자들! 할 말은 있어도 유구무언이다. 대한보존학회에서 통합치과전문의 경과조치 헌소취하를 추진하는 조건으로 통합치과전문의 명칭변경을 논의하는 협의체를 구성하자고 치협, 복지부, 치의학회, 통합치의학회에 요구하고 있다. 그 동안 통합치의학회와 보존학회와의 알력을 해결코자 협회가 특별위원회를 만들어 중재 역할을 했지만 해결의 실마리는 찾지 못하고 점점 미궁 속으로 빠져가고 있다. 협회가 이 문제를 어떤 식으로 접근하는지 도대체 알 수가 없다. 직전 협회장 선거 시 무효소송에 안일하게 대처하다 결국 재선거로 협회 예산을 축내며 회원들의 반감을 샀던 일을 잊지 않고 있을 터인데 보존학회의





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치과경영지원 10년차, 김부장이 전하는 치과생활 리얼 스토리 - 마지막회
가정이든 직장생활 속에서든 누구나 힘든 일은 있습니다. 특히나 직장생활을 하다 보면 인간관계나 업무에서 오는 스트레스로 하루에도 수십 번씩 일을 그만두고 싶은 생각이 들곤 합니다. 직장생활 잘하는 법은 누구에게나 고민일 것입니다. 2014년에 방영되었던 직장인의 교과서 ‘미생’에 이런 대사가 있습니다. “사람이 전부입니다. 하나부터 열까지 우리가 놓치지 말아야 할 건 사람이라고요. 일을 하는 사람, 일을 만들 줄 아는 사람.” ‘회사 간다’라는 건 내 ‘상사’를 만나러 가는 거죠. 상사가 곧 회사죠. 상사가 좋으면 회사가 천국. 상사가 좋지 않으면 회사가 지옥. 직장생활에서의 힘듦은 8할이 인간관계의 힘듦에서 오는 것이라고 생각합니다. 나와는 좋아하는 찌개도, 좋아하는 음료도, 좋아하는 동물도, 좋아하는 최애(最愛)도 다른, 내가 아닌 다른 사람과 늘 즐겁게 지낼 수는 없겠죠. 직장생활의 인간관계는 학창시절 친구들과 경험했던 인간관계와는 굉장히 다른 새로운 분위기의 인간관계입니다. 이해관계로 얽힌 인연이라고 할 수 있습니다. 술 때문에 친해졌다면 술이 없으면 깨지는 인연, 돈 때문에 맺어졌다면 돈이 없으면 깨지는 인연. 이해관계로 맺어진 인연이라면 이