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근관치료의 실패(2)

조영탁 법제이사의 의료법과 의료분쟁 21

▶지난호에 이어

치근단 질환은 근관을 통해 침투하는 세균에 의해 유발되어 지속되는 것으로써 원인을 제거하기 위해 적절한 protocol에 따라 근관치료를 시행하면 90% 이상의 경우 병소가 치유되고 증상이 소실된다. 그러나 근관치료술식의 진보에도 불구하고 실제 임상에서 근관치료의 성공률은 1950~60년대와 비교하여 그다지 높아지지 않고 있다. 동일한 protocol에 따라 근관치료를 시행한 다음 4~6년 후 환자를 재내원하게 하여 성공과 실패에 영향을 미치는 여러가지 요인들을 관찰하여 보고한 Toronto study에 의하면 통상적인 근관치료를 시행한 경우 86%의 성공률을 보였고4-7),  Strindberg가 1956년에 보고한 성공률과 비교해 볼 때 그다지 차이가 없다.8)

 

근관형성, 근관세척 후에도 근관내 세균은 어느 수준까지는 감소하지만 치근단에서는 거의 세균이 존재하지 않는다. 이후 근관을 3차원적으로 충전하면 치근단의 면역기능에 의해 치근단 질환은 치유된다. 그럼에도 근관치료가 실패하게 되는 첫째 원인으로 근관계의 치아별 복잡한 형태와 해부학적 변이, missing canal 등에서 찾아볼 수 있다(그림 1, 2, 3, 4, 5). 둘째는 Apical delta, 측방관(lateral canal) 등 근관치료 술식으로 도달되지 않는 곳에서 존재하던 세균이 지속적인 감염의 원인이 되고, 시간이 지나 근관충전물의 미세누출이 생기면 치근단염을 유발할 수 있다12)(그림 6, 7, 8, 표 8, 9). 셋째, 근관치료 후 최종 보철로 수복이 되지 않을 경우 coronal leakage에 의하여 2차 감염이 발생할 수 있다. 넷째, 만성 치주염, 확인되지 않은 Crack도 근관치료 실패의 원인으로 작용한다. 

그림 1. Micro-.computed tomographic scans of dental anatomy (36μm resolution)
A, Clinical view of tooth #21 shows two accessory canals and an apical bifurcation.
B, Mesiodistal view of the tooth shown in A.
C, Working length radiograph, with files placed in both apical canal aspects(Pathway of the pulp, 10th, 293)

 

그림 2. Micro.computed tomographic scans of more complicated dental anatomy (36 μm resolution).
A, Clinical view of tooth #16 shows a fine mesiobuccal and distobuccal canal system with additional anatomy in all three roots.
B, Mesiodistal view of the tooth shown in A.(Pathway of the pulp, 10th, 293)

 

그림 3. Cleared teeth demonstrating root canal variation (FRANK J. VERTUCCI, Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005, 10, 3-9)
(A) Mandibular second molar with three mesial canals.
(B) Mandibular premolars with Vertucci type V canal configuration.
(C) Mandibular premolars with three canals and intercanal connections.
(D) Maxillary second molar with two palatal canals.
(E) Maxillary first molar with two canals separating into three in mesiobuccal root. MB-2 orifice close to palatal orifice.


그림 4. 상악 제1대구치의 MB2가 관찰되는 4근관, 박용훈 원장(메디힐치과) 제공

 

그림 5. 5개의 근관을 가진 상악 제1대구치
(Martins et al, Endodontic treatment of the maxillary first molar with five root canals-Three case reports,  Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2013;54:37-42)

 

그림 6. Major anatomic components of the root canal system
(FRANK J. VERTUCCI, Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005, 10, 3-9)

 


그림 7. Maxillary first molar illustrating a furcation canal(arrow)
(FRANK J. VERTUCCI, Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005, 10, 3-9)

 


4) Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics : The Toronto study. Phase 1: initial treatment. J Endod 2003. 29:787-793,
5) Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, Friedman S. Treatment outcome in endodontics : The Toronto study. Phase II: initial treatment. J Endod 2004. 30:302-309,
6) Marquis VL, Dao T, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics : The Toronto study. Phase III: initial treatment. J Endod 2006. 32:299-306,
7) de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis VL,Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics : The Toronto study. Phase 4: initial treatment. J Endod 2008.34:258-263,
8) Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. An analytic study based on radiographic and clinical follow-up examinations. ActaOdontol Scand 1956 14:1-175,
9) Cohen, Pathway of the pulp, 10th

10) FRANK J. VERTUCCI, Root canal morphology and its relationship to endodonticprocedures. Endodontic Topics 2005, 10, 3?9)
11) Martins et al, Endodontic treatment of the maxillary first molar with five root canals ? Three case reports,  Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2013;54:37-42)
12) Walton & Torabinejad, Principles and practice of endodontics  1989


[치과신문 논단] 치과가 민간보험사의 대행업무를 해야 하나?
치과와 병의원에서 의무기록의 열람과 복사를 하는 이유는 다양하다. 나의 진료정보를 전달하는 경우가 타 진료에 참고하기 위해 필요한 것은 의학적인 이유가 될 것이고, 의료분쟁이 발생하거나 기타 법적인 이유로 인해 필요한 경우는 법률적인 이유가 된다고 볼 수 있다. 그러나 최근 의무기록사본 발부요구의 대다수는 민간보험사에 보험금 청구를 이유로 요청하는 경우가 대부분이라고 할 수 있다. 의무기록은 의료법과 개인정보보호법에 근거한 민감한 정보에 해당된다. 따라서 의료인의 비밀누설금지 의무에 의해 환자의 진료내용은 엄격하게 관리되고 있고, 의료법과 형법에 의해서 중복 처벌을 받는 아주 중요한 의무다. 그러나 본인이나 법적요건을 갖춘 대리인이 진료기록을 열람하거나 사본을 발부받는 것을 거부하지 못하게 되어 있어, 본인의 진료내용을 알 수 있게 하는 권리도 존재한다. 그런데 환자의 진료기록 열람이나 사본발부는 환자의 진료내용을 본인이나 관련된 의료인이 파악할 수 있게 하는 것으로, 지금과 같이 민간보험회사에서 과도하게 그 정보를 수집할 수 있도록 해서는 안 된다. 민간보험회사에서는 자기들의 임의로 이러한 서류가 필수적이라고 하면서 서류가 미비되면 보험금 지급이 안 된다는





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신생아 두개골 골절 사건을 접하고
최근 경악할 만한 사건이 두 건 발생했다. 보름 전 광주에서 정부 지원 산후도우미가 신생아를 마구 흔들고, 때리고, 던진 사건에 경악했는데, 불과 한 달도 지나지 않아 부산 신생아 두개골 골절 사건이 보도됐다. CCTV에서 간호사가 신생아를 침대에 던지기도 하고 한쪽 다리만 잡고 옮기는 모습을 보고는 분노를 넘어 뭐라 말할 수 없는 슬픔을 느꼈다. 어쩌다 우리 사회가 이렇게까지 되었을까 하는 안타까운 슬픔이다. 이제부터 신생아를 병원에 맡겨야 하고 도우미에게 의뢰해야 하는 엄마들이 어떻게 마음 놓고 맡길 수 있을까. 의심의 눈총을 받아야 하는 선량한 간호사나 도우미들은 얼마나 많은 어려움을 극복해야 할까. 맡겨야 하는 이들도, 맡아야 하는 이들도 모두 안타까운 상황이 되어버린 현실이 참으로 슬프다. 물론 그들이 일부라고 판단하지만 아무리 소수라 하더라도 반인륜적인 행동이 발생한 사건은 변명할 여지가 없다. 사건 빈도나 건수가 아니고 인성과 윤리의 문제이기 때문이다. 다양한 원인의 개인적 분노를 가장 약한 자를 대상으로 화풀이한 것이기 때문에 용서가 되지 않는다. 화난 이유는 다양할 것이다. 직업적 불만족이나 갓난아기가 성가시거나 혹은 분노조절장애였을 수도 있
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가정이든 직장생활 속에서든 누구나 힘든 일은 있습니다. 특히나 직장생활을 하다 보면 인간관계나 업무에서 오는 스트레스로 하루에도 수십 번씩 일을 그만두고 싶은 생각이 들곤 합니다. 직장생활 잘하는 법은 누구에게나 고민일 것입니다. 2014년에 방영되었던 직장인의 교과서 ‘미생’에 이런 대사가 있습니다. “사람이 전부입니다. 하나부터 열까지 우리가 놓치지 말아야 할 건 사람이라고요. 일을 하는 사람, 일을 만들 줄 아는 사람.” ‘회사 간다’라는 건 내 ‘상사’를 만나러 가는 거죠. 상사가 곧 회사죠. 상사가 좋으면 회사가 천국. 상사가 좋지 않으면 회사가 지옥. 직장생활에서의 힘듦은 8할이 인간관계의 힘듦에서 오는 것이라고 생각합니다. 나와는 좋아하는 찌개도, 좋아하는 음료도, 좋아하는 동물도, 좋아하는 최애(最愛)도 다른, 내가 아닌 다른 사람과 늘 즐겁게 지낼 수는 없겠죠. 직장생활의 인간관계는 학창시절 친구들과 경험했던 인간관계와는 굉장히 다른 새로운 분위기의 인간관계입니다. 이해관계로 얽힌 인연이라고 할 수 있습니다. 술 때문에 친해졌다면 술이 없으면 깨지는 인연, 돈 때문에 맺어졌다면 돈이 없으면 깨지는 인연. 이해관계로 맺어진 인연이라면 이