왜 치과건강보험이 상생인가?

치아도 살리고 병원도 살리며, 자연치아를 오래도록 사용하도록 하는 치과의사의 궁극적인 이상과 목표를 실현하는 일이 바로 여기에 있다. 물론 아무리 이상이 높고 고결해도 굶어죽으면 아무 소용이 없다. 필자도 여기에 전적으로 동의한다.

치과 건강보험의 미덕은 또한 여기에도 있다. 보험치료는 수요가 꾸준하다. 비보험 진료는 어느 한명이 독점해 버리면 나머지는 손가락을 빠는 제로섬 게임이며, 이를 위해 수단 방법을 가리지 않는 유혈이 낭자한 바다(red ocean)라면, 보험진료는 수가가 보험공단에 의하여 통제되기 때문에 수가보다는 진료의 질에 의하여 경쟁이 되고, 서로 보험에 대하여 잘 알아서 평균 청구액이 올라갈수록 도움이 되므로 서로 보험환자를 많이 보도록 권유하는 선순환이 이루어지는 푸른 바다(blue ocean)라고 할 수 있다(그림4).

보험진료는 경기를 잘 타지 않아 치과재정의 버팀목 역할을 해준다. CT, 레이저 등의 고가장비가 필요없다. 환자를 위하는 마음과 튼튼한 두 팔과 어느 치과나 구비하고 있는 기본적인 기구만으로 충분하다. 보험환자는 보험환자만 소개하고 비보험환자는 비보험환자를 소개한다는 치과계의 속설에 대하여 필자는 단연코 아니라고 이야기 한다.  본인 스스로의 체험이기도 하다.

치과치료에 대한 환자들의 수요, 자연치아를 보존하고 싶은 마음은 생각보다 크다. 치석제거와 잇몸치료(활택술과 소파술)로 자연치아를 오래 보존할 수 있다는 것을 많은 환자들이 이미 알고 있거나 간단한 설명으로도 쉽게 이해한다. 보험치료를 열심히 하면 소문이 나서 멀리서도 찾아오며, 일단 신뢰가 형성되면 고가의 비보험 치료가 필요한 경우에도 쉽게 치료에 동의한다.

우리도 같이 한번 해볼까요?

최근들어 건강보험에 대한 관심이 높아지고 있는 것은 바람직하다. 그러나 현재까지의 교육은 단순히 청구방법만을 나열하는 경우가 많았다. 이번에는 방법을 조금 바꾸어 필자가 겪은 사례들을 중심으로 어떻게 청구하였는지를 증례발표형식으로 알리고자 한다.
사실 이러한 방식에 우려가 없는 것은 아니다. 앞으로 보여드릴 필자의 진료와 청구유형이 완벽한 정답은 아니다.  건강보험청구에 정답은 없다. 단지, 이렇게 하는 방법이 있다고 하는 참고로 생각하고 청구가 누락되거나 청구하는 방법을 몰라서 못했던 것을 바로잡는 계기가 되기를 바랄 뿐이다.

 
치과건강보험 용어에 대한 설명

걱정이 되는 것은 아직 보험청구에 익숙하지 않은 이들은 갑자기 증례와 청구사례가 나오면 이해에 어려움이 있을지도 모른다는 것이다. 따라서 서두에 보험용어에 대하여 미리 설명을 하니 잘 숙지한다면 이후의 내용을 이해하는 데 큰 도움이 될 것이다.

1. 요양급여와 의료급여

보험에 적용을 받는 환자 중에 의료급여환자(의료보호)는 건강생활유지비(이하 ‘건생비’로 통칭)를 지급받으며, 보험청구시 반드시 ‘건강생활유지비승인’을 받아야 정상적으로 청구가 진행된다.

 2. 근관당, 치아당, 1/3악당, 구강당

근관치료는 원칙적으로 근관당으로 청구한다. 단, 전동파일만은 치아당으로 청구한다. 보존치료, 실란트, 발치, 치관연장술은 치아당 청구한다.
교합조정과 지각과민처치도 치아당으로 청구하나 최대 청구개수의 제한이 있다. 치주치료는 1/3악당으로 청구한다. 사람은 상악과 하악, 총 2악이 있으며 2악을 1/3로 나누면 6이 되므로 최대 6번 나누어 청구할 수 있다는 의미가 된다.

러버댐, 고정장치제거 등은 1악당 청구한다.

진찰료, 전기치수검사, 치은판절제술, 후처치, 기타 명시되지 않은 치료는 1일당으로 청구한다(여러 치아에 전기치수검사를 해도 1회 밖에 청구 못하며 하루에 진찰을 2회 실시해도 1회 밖에 청구하지 못한다는 의미).

3. 보험청구

보험청구는 행위와 재료/약재로 구성되며 이것은 상병명과 알맞은 짝을 이루어야 한다(그림5).