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한국의 치과 어디로 가고있나?

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● 모두가 행복해지는 상생의 길, 치과건강보험 ②

왜 치과건강보험이 상생인가?

 

치아도 살리고 병원도 살리며, 자연치아를 오래도록 사용하도록 하는 치과의사의 궁극적인 이상과 목표를 실현하는 일이 바로 여기에 있다. 물론 아무리 이상이 높고 고결해도 굶어죽으면 아무 소용이 없다. 필자도 여기에 전적으로 동의한다.

 

치과 건강보험의 미덕은 또한 여기에도 있다. 보험치료는 수요가 꾸준하다. 비보험 진료는 어느 한명이 독점해 버리면 나머지는 손가락을 빠는 제로섬 게임이며, 이를 위해 수단 방법을 가리지 않는 유혈이 낭자한 바다(red ocean)라면, 보험진료는 수가가 보험공단에 의하여 통제되기 때문에 수가보다는 진료의 질에 의하여 경쟁이 되고, 서로 보험에 대하여 잘 알아서 평균 청구액이 올라갈수록 도움이 되므로 서로 보험환자를 많이 보도록 권유하는 선순환이 이루어지는 푸른 바다(blue ocean)라고 할 수 있다(그림4).


보험진료는 경기를 잘 타지 않아 치과재정의 버팀목 역할을 해준다. CT, 레이저 등의 고가장비가 필요없다. 환자를 위하는 마음과 튼튼한 두 팔과 어느 치과나 구비하고 있는 기본적인 기구만으로 충분하다. 보험환자는 보험환자만 소개하고 비보험환자는 비보험환자를 소개한다는 치과계의 속설에 대하여 필자는 단연코 아니라고 이야기 한다.  본인 스스로의 체험이기도 하다.


치과치료에 대한 환자들의 수요, 자연치아를 보존하고 싶은 마음은 생각보다 크다. 치석제거와 잇몸치료(활택술과 소파술)로 자연치아를 오래 보존할 수 있다는 것을 많은 환자들이 이미 알고 있거나 간단한 설명으로도 쉽게 이해한다. 보험치료를 열심히 하면 소문이 나서 멀리서도 찾아오며, 일단 신뢰가 형성되면 고가의 비보험 치료가 필요한 경우에도 쉽게 치료에 동의한다.

 


우리도 같이 한번 해볼까요?

 

최근들어 건강보험에 대한 관심이 높아지고 있는 것은 바람직하다. 그러나 현재까지의 교육은 단순히 청구방법만을 나열하는 경우가 많았다. 이번에는 방법을 조금 바꾸어 필자가 겪은 사례들을 중심으로 어떻게 청구하였는지를 증례발표형식으로 알리고자 한다.
사실 이러한 방식에 우려가 없는 것은 아니다. 앞으로 보여드릴 필자의 진료와 청구유형이 완벽한 정답은 아니다.  건강보험청구에 정답은 없다. 단지, 이렇게 하는 방법이 있다고 하는 참고로 생각하고 청구가 누락되거나 청구하는 방법을 몰라서 못했던 것을 바로잡는 계기가 되기를 바랄 뿐이다.

 
치과건강보험 용어에 대한 설명

 

걱정이 되는 것은 아직 보험청구에 익숙하지 않은 이들은 갑자기 증례와 청구사례가 나오면 이해에 어려움이 있을지도 모른다는 것이다. 따라서 서두에 보험용어에 대하여 미리 설명을 하니 잘 숙지한다면 이후의 내용을 이해하는 데 큰 도움이 될 것이다.

 

1. 요양급여와 의료급여

 

보험에 적용을 받는 환자 중에 의료급여환자(의료보호)는 건강생활유지비(이하 ‘건생비’로 통칭)를 지급받으며, 보험청구시 반드시 ‘건강생활유지비승인’을 받아야 정상적으로 청구가 진행된다.

 

 2. 근관당, 치아당, 1/3악당, 구강당

 

근관치료는 원칙적으로 근관당으로 청구한다. 단, 전동파일만은 치아당으로 청구한다. 보존치료, 실란트, 발치, 치관연장술은 치아당 청구한다.
교합조정과 지각과민처치도 치아당으로 청구하나 최대 청구개수의 제한이 있다. 치주치료는 1/3악당으로 청구한다. 사람은 상악과 하악, 총 2악이 있으며 2악을 1/3로 나누면 6이 되므로 최대 6번 나누어 청구할 수 있다는 의미가 된다.


러버댐, 고정장치제거 등은 1악당 청구한다.

진찰료, 전기치수검사, 치은판절제술, 후처치, 기타 명시되지 않은 치료는 1일당으로 청구한다(여러 치아에 전기치수검사를 해도 1회 밖에 청구 못하며 하루에 진찰을 2회 실시해도 1회 밖에 청구하지 못한다는 의미).

 

3. 보험청구

 

보험청구는 행위와 재료/약재로 구성되며 이것은 상병명과 알맞은 짝을 이루어야 한다(그림5).


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[재테크칼럼] ‘섀넌의 도깨비’ 투자비중 조절로 기하평균 수익률 높이기

지난 글에 이어서 포트폴리오의 기하수익률을 높이기 위해 비중을 조절해 투자하는 방법을 소개해 보겠다. ‘섀넌의 도깨비’라고 불리는 ‘균형 복원 포트폴리오’가 대표적인 예다. ‘클로드 섀넌(Claude Elwood Sha-nnon)’은 미국의 응용수학자이자 컴퓨터과학자다. 최초로 0과 1의 2진법으로 구성된 ‘비트(bit)’라는 용어를 만들고 비트를 통해 문자와 소리, 이미지 등의 정보를 전달하는 방법을 고안했다. 그는 <수학적 커뮤니케이션 이론, The Mathematical Theory of Communication>을 발표해서 정보이론의 기초를 확립했다. 섀넌은 이 논문에서 전화선 등을 통해 소리와 같은 정보가 전달될 때 자연적으로 각종 오류와 노이즈가 발생할 수밖에 없다고 하는 통념을 깨고, 디지털화된 정보가 잡음 없이 원하는 장소에 정확하게 전달될 수 있음을 이론적으로 증명했다. 그는 미국의 전자통신시대 시작의 중심에 있었으며 ‘디지털의 아버지’라고 불렸다. 인류가 최초로 컴퓨터를 발명하게 된 하드웨어적인 창시자가 앨런 튜링이라면 소프트웨어적인 창시자는 클로드 섀넌이라고 할 수 있다. 섀넌은 수학, 컴퓨터, 인공지능, 암호학, 엔트로피 이론


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이번 호에는 서울시치과의사회에서 발간한 ‘2021 치과건강보험 가이드북’을 중심으로 진료실에서 치료가 많이 시행되고 있는 외과적 발치 치료에 대해 유의할 점과 심사사례를 중심으로 살펴보고자 한다. 1. 유치가 많이 흔들려요 (유치발치도 난발치 청구) 대부분의 유치발치는 영구치 맹출로 동요도가 심해졌을 때 발치하는 경우가 많지만, 발치 전에 방사선 사진 촬영 후 판독료와 함께 청구하면 된다. 단, 유치발치 시 시행한 도포마취는 산정 불가하다. 가이드북에서 살펴본 바와 같이 유치 발치도 치료 및 진료기록 후 잔발치로 청구할 수 있다. 2. 발치를 시행했어요 (난발치는 상병명이 중요) 난발치는 인정 기준 외 다른 상병명은 인정되지 않고 단순발치로 심사 조정된다. 난발치의 적절한 상병명은 가이드북에 나와있는 상병명을 참고하기로 한다. 발치와 동시에 실시한 치관수복물 제거는 기존에는 인정되지 않았으나 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 후 발치하기로 진단하는 것과 같이, 순차적으로 이뤄진 경우에는 진료 기록 및 내역 설명을 추가한다면 각각의 소정 점수를 인정한다. (보철물 제거: 단일 치아 발치–100:100) 3. 발치를 시행하다가 어쩔 수 없이 중단되었어요


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