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틀니유지관리의 보험 청구

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이번 호에는 65세 이상 보험틀니 치료의 각 단계가 모두 완료된 후의 과정에 대해 알아보기로 한다.

 

치료 종료 후 유지관리는 무상 유지관리와 유상 유지관리로 구분된다. 일반적으로 무상유지관리 기간을 ‘사후점검기간’이라고 부르고 있으며, 이 기간에는 처치와 관련된 비용은 산정할 수 없고 진찰료만 청구하게 된다. 이러한 틀니의 사후점검기간은 장착 후 3개월까지, 그리고 최대 6회까지 적용된다.

 

만약 틀니 제작 후 사후점검기간 중 심하게 파절되어 수리가 불가하고 재제작을 해야 하는 경우도 무상으로 제작해야 한다. 필자도 환자가 틀니를 소독하려고 매일 저녁 물에 넣고 끓여 틀니 장착 이틀 만에 변형돼 재제작을 한 경우가 있었는데, 이처럼 틀니 파손에 대한 귀책사유가 환자에게 있다고 해도 무상으로 재제작해야 했다.

 

이러한 경우 치과에 부당한 부담을 주는 것으로 생각이 들 수밖에 없는 것이 현실이다. 하지만 건강보험 틀니 제작 환자가 65세 이상인 점, 틀니 장착 및 유지를 위해서는 틀니 사용상의 주의사항 및 별도의 교육이 필요한 점을 고려해 수가가 책정됐고, 사후점검기간 동안 심각하게 파절된 데에 대한 환자의 귀책사유를 객관적으로 증빙할 방법도 부재해 무상으로 운영해야 하므로, 환자에게 재제작에 대한 별도의 비용을 징수할 수 없다고 정하고 있다. 하지만 환자가 틀니를 분실해 재제작하는 경우만큼은 환자의 귀책사유로 인정돼 비급여로 진행하는 것이 가능하다.

 

무상 사후점검기간이 종료된 이후의 유지관리에 대해서는 급여 또는 비급여로 유상으로 진행하면 된다. 틀니의 경우 건강보험이 적용되는 유지관리 행위는 완전틀니(레진상, 금속상)의 유지관리 행위 9항목이며, 부분틀니는 여기에 Clasp 파절 수리(간단 및 복잡)가 포함된 11개 항목이다.

 

틀니유지관리는 상·하악 각각 유지관리 행위에 따라 연간 1~4회로 횟수 제한이 있으며, 각 항목별 적용 횟수를 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자 본인이 부담한다. 연간 급여 인정 횟수는 매년 1월 1일을 기준으로 산정되며, 국민건강보험공단 등록시스템을 통해 개인별 적용 횟수 관리가 이뤄지므로 요양기관은 완전틀니, 부분틀니의 유지관리 시술을 위해서는 반드시 사전등록 해야 한다. 그리고 등록제로 실시되는 치과시술은 전산에 입력 후 심사평가원으로 입력된 데이터가 전송되는 시간이 소요되므로 대상자 등록 당일 청구는 불가하다. 따라서 데이터가 정상적으로 전송되어 반영된 등록 다음 날부터 청구하는 것이 안전하다.

 

이러한 항목들은 65세 이상이라면 급여화 이전에 비급여로 제작한 틀니의 유지관리도 건강보험이 적용되고, 틀니유지관리 행위는 반드시 완전틀니를 제작한 병·의원과 동일하지 않아도 건강보험 적용이 가능하다. 단, 건강보험이 적용되지 않는 귀금속이 포함된 틀니와 피개(over denture) 등과 임시틀니에 대한 유지관리는 건강보험이 적용되지 않으니 청구 시 주의해야 한다.

 

틀니유지관리 기준과 별도로 기존 부분틀니를 제작한 환자가 지대치가 흔들리거나 잔존치아가 질환 및 사고 등의 사유로 발치 및 결손돼 무치악 상태가 된 경우에는 부분틀니 제작기간과 관계없이 완전틀니의 급여가 가능하다. 하지만 동종틀니(부분틀니에서 부분틀니, 완전틀니에서 완전틀니)를 재제작하는 경우는 구강상태가 심각하게 변화돼 새로운 틀니제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견이 있을 경우에만 7년 이내라도 추가 1회에 한해 재제작 가능하다.

 

그리고 2021.8.2부터는 건강보험 틀니 재제작 사유에 ‘수해 ·태풍·지진 등 천재지변으로 틀니가 분실 또는 파손된 사실이 피해사실 확인서로 입증 된 경우’가 추가됐다. 분실의 경우는 환자가 직접 행정기관에서 발행하는 ‘피해사실확인서’를 공단 지사에 팩스·우편·방문의 방법으로 제출하면 재제작이 가능하고, 파손의 경우는 자연재해로 인해 틀니가 파손되어 사용이 불가하다는 ‘의사 소견서’를 추가로 제출하면 된다.

 

한 가지 주의할 점은 신청은 고시 시행일 이후 발생한 자연재해부터 적용된다는 것이다. 고시 개정 이전, 2019년 화재 및 2020년 수해 발생으로 틀니가 분실되거나 파손되어 재제작 신청을 하지 못한 경우는 틀니 재제작 신청이 불가하다.

 

지난 2020년 청구현황을 살펴보면 치과 병·의원의 요양급여비용은 2020년은 5조301억원으로 전년 5조886억원 대비 585억원 감소했으나, 틀니유지관리 요양급여비용은 오히려 33억원 정도 증가한 것으로 나타났다.

 

 

금액으로 보면 의치조직면개조>의치수리>의치조정>클라스프수리 순이었으며, 건수로는 의치조정>의치수리>의치조직면개조>클라스프수리 순으로 확인됐다.

 

이러한 틀니유지관리 요양급여비용의 상승은 65세 이상 인구의 증가와도 밀접한 연관이 있다. ‘2019 한국치과의료연감’ 통계에 따르면 65세 이상의 노인 인구는 737만명으로 전체 인구 중 14.3%를 차지했고, 2018년 전체 인구의 14%를 돌파해 고령사회에 진입한 이후 지속적으로 그 비중이 증가하고 있음을 알 수 있다. 그리고 2067년에 이르러서는 1,827만명으로 전체 인구의 46.5%에 이를 것으로 전망하고 있다.

 

 

따라서 65세 이상을 대상으로 하는 임플란트와 틀니 그리고 틀니유지관리의 급여비용이 지속적으로 상승할 것으로 예상된다. 그리고 평생 시술 개수의 제한이 있는 임플란트나 7년이라는 기간의 제한이 있는 틀니에 비해 틀니유지관리는 1년을 기준으로 항목별 시술 횟수가 정해져 있기 때문에 상대적으로 더 큰 폭으로 급여비용이 증가할 것으로 보인다.

 

다른 한편으로는 이렇게 비용이 가파르게 증가하는 급여항목은 추가적인 심사가 따라오는 경우가 많다. 실제로 지난 2019년에 ‘조직면 개조’ 항목이 착오청구 개연성이 높다고 판단돼 2016.7 이후 진료분에 대해 자율점검이 실시된 바 있다. 당시의 자율점검에서 첨상(Relining)과 관련해 구강 내에서 직접 시행하는 직접법과 인상을 채득해 기공과정을 거치는 간접법에 대한 착오청구와 조직조정(Tissue Conditioning) 시행 후 첨상으로 청구하거나 첨상을 시행하고 개상(Rebasing)으로 착오청구한 경우에 대해 점검이 이뤄졌다.

 

다소 복잡하고 항목명이 유사해 청구 시 실수하기 쉬운 틀니유지관리 항목들이지만, 앞으로 ‘의치 조직면 개조’ 항목을 포함해 다른 틀니유지관리 항목에 대해서도 지속적인 심사나 관리가 예상되는 만큼 항상 꼼꼼히 확인하는 습관을 들이도록 해야겠다.


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