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편집인칼럼

[치과신문 편집인 칼럼] 보험틀니 사기, 불법 병의원 대처 대계 마련이 필요하다

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이재용 편집인

지난 2012년 7월 만 75세 이상 어르신의 완전틀니 급여화가 도입된 이후 현재는 만 65세 이상 어르신 완전 틀니와 부분 틀니 급여화로 확대되었고, 본인부담률도 30%까지 인하되었다. 평생 2개까지만 급여진료가 가능한 임플란트와 달리 틀니는 7년마다 급여진료가 가능하다.

 

임플란트 시술이 대중화됨에 따라 완전 틀니와 부분 틀니를 원하는 환자들의 비율은 점차 낮아지고 있다. 일단 처음 부분 틀니를 장착하면 익숙해질 때까지의 불편함을 참기 어려운 경우가 많기 때문에 임플란트로 변경하는 경우가 많다.

 

본지 취재에 따르면, 일부 치과의원들에서 어르신들의 이러한 경향을 악용해 보험 임플란트 식립 전에 보험 부분 틀니를 한 것처럼 꾸며 허위 부당청구를 하고, 환자에게는 그 사실조차 알리지 않은 것으로 밝혀졌다. 해당 치과의원에서는 이같은 허위 청구 사실을 은폐하기 위해 환자에게는 당연히 본인부담금을 받지 않았다고 한다. 이는 엄연히 환자와 건보공단을 기망하는 사기 행위로 규탄하지 않을 수 없다.

 

이러한 불법 사례는 법과 제도를 교묘히 악용하는 경우도 있다. 제보에 따르면 수차례 신고가 들어갔음에도 해당 치과는 정상적인 진료를 이어갔다. 확인해보니 복지부, 심평원, 공단 등에서 현지조사 등을 통해 행정처분 등이 내려졌으나 해당 치과는 개설자를 주기적으로 바꾸는 방법으로 진료를 이어간 것으로 보인다. 흔히 말하는 사무장병원의 대표적인 운영 수법이다.

 

본지에 제보를 한 모 원장은 심평원에서 부분 틀니 심사 시 치식을 보지 않는 등 자율점검에 맡긴 결과로 생각되며, 이 사안 자체를 대수롭지 않게 생각하는 것처럼 느꼈다고 한다. 명백한 허위청구 임에도 공단의 현지조사 의지가 강력하지 않았다는 주장이다. 사무장병원이 부당청구로 폐업하면 현지 실사에 나서기 어렵다는 이유인데, 때문에 과징금을 부과하고 마는 경우가 많은 것 같다고 한다.

 

하지만 더 큰 문제는 매우 높은 빈도의 허위 부당청구를 하더라도 막상 영업정지 등을 당하는 의료기관이 적다는 사실이다. 공단 자료에 따르면, 지난 2009년부터 2020년까지 적발된 불법개설기관은 총 1,632개소다. 이중 휴·폐업기간을 파악할 수 있는 1,617개소를 분석해보면, 그중 97%(1,569개소)가 폐업한 것으로 집계됐다. 아예 폐업해 잠적하기 때문으로 보인다. 이러한 문제 때문에 국회 보건복지위원회 김원이(더불어민주당, 목포시) 의원은 불법개설 혐의로 행정조사 및 수사가 진행 중인 의료기관이나 약국이 폐업신고를 하면, 지자체가 신고 수리를 거부할 수 있도록 하는 내용의 의료법·약사법 개정안을 지난 2월 대표발의하기도 했다.

 

사무장병원의 수사 기간은 짧게는 11개월에서 길게는 3~4년 이상 소요돼 그 사이 실소유주가 폐업 후 처벌을 회피하는 문제가 심각하다. 최근 서울중앙지검이 룡플란트 등을 운영하며 수십억 원의 벌금 납부를 거부하던 김 모 대표의 벌금 집행을 완료한 건도 이러한 맥락에서 이해할 수 있다. 대한치과의사협회 제28대 김세영 집행부의 피라미드형 불법네트워크치과 척결 특별위원회가 사무장병원에 사력을 다해 대처한 결과가 10여년이 지난 지금에야 결실로 이어진 것을 보면, 불법·기업형 사무장 치과 척결이 얼마나 어렵고 오랜 시간이 소요되는지 알 수 있다.

 

때문에 치과계도 이 문제에 대해서는 협회, 지부의 집행부가 교체되더라도 일관성을 가지고 대처할 수 있는 체계나 상설기구 마련을 전향적으로 고심할 때다.


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