최근 서울행정법원이 ‘비급여 충전치료 전 글래스아이노머(이하 GI) 와동이장 치료행위 요양급여 비용청구가 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구에 해당하지 않는다’는 요지의 판결을 내려 파급 효과가 상당할 것으로 예상된다.

경기도에 개원하고 있는 K원장은 지난 2016년 말경 보건복지부의 현지조사를 받았다. 복지부는 K원장이 일부 환자들에게 비급여대상인 인레이 및 온레이 간접충전 등을 실시하고 환자들로부터 비급여 치료비를 모두 지급받았음에도 불구하고, 국민건강보험공단에 관련 진찰료 등 요양급여비용을 청구해 이를 ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구’로 판단했다.

지난해 9월 복지부는 K원장이 2016년 3월부터 그해 8월까지 6개월 간 청구한 2,000여만원을 부당청구로 규정, 환수조치를 취했고, 업무정지처분에 갈음해 환수금액의 5배에 달하는 1억여원의 과징금 처분을 내렸다. 추가적으로 복지부는 부당청구액수가 과다하다는 이유로 K원장을 형사고발(사기죄 혐의)해, 만약 금고 이상의 형을 선고받을 경우 치과의사면허가 취소될 수도 있는 매우 심각한 상황이었다.

이에 K원장은 지난해 10월 복지부를 상대로 행정처분 취소소송을 서울행정법원에 제기했고, 법원은 소송 1년 만에 K원장, 즉 원고승소 판결을 내렸다.

K원장의 법률대리인인 김용범 변호사(오킴스법률사무소)는 “이번 행정처분과 유사한 행정법원 판례를 검토하고, 치의학적으로 분석해 대응한 결과 비급여대상 충전치료 전 ‘GI 와동이장’은 독립된 목적의 진료행위로 이중청구에 해당하지 않는다는 법원의 판결을 이끌어 냈다”고 밝혔다.

GI 와동이장은 치수에 대한 물리적 또는 화학적 자극에 대한 보호라는 별도의 치료목적을 갖는 치료로, 와동이장을 시행하는 것은 시행하지 않는 것과 비교할 때 최소 15~20분가량 추가 시간이 소요된다. 특히 충전치료에 필수적인 것이 아닌 의료진이 재량껏 필요하다고 판단하는 경우에 그 실시여부가 결정된다는 것이 원고 측의 주장이다.

따라서 GI 와동이장은 비급여대상인 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 치료에 필수적인 치료가 아니기 때문에 해당 비급여치료 범위에 포함된다고 볼 수 없다는 것이고, 요양급여비용을 청구해 지급받는 것은 부당청구에 해당하지 않고, 정당한 청구라고 덧붙였다.

또한 원고 측은 GI 와동이장 치료와 관련 건강보험심사평가원 및 대한치과의사협회 측에 사실조회를 신청, ‘충전치료 시 치아의 상태가 상아질까지 치료해야 하는 깊은 와동인 경우 또는 근관치료 후 치아의 수명을 연장하기 위해 충전 전 ‘와동이장’ 목적으로 사용한 base cement는 별도 인정함’이라고 규정하고 있는 사실을 확인했다.

법원은 이 같은 원고 측의 주장을 상당부분 받아들였다. 법원은 “GI를 이용한 와동이장은 비급여대상인 ‘금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전’에 포함되는 진료행위에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다”며 “GI 와동이장은 치아의 우식 범위가 넓어 와동을 깊이 형성한 경우나 치수와 치료 수복물이 가까울 경우에 치수 자극이나 수복 후 오염 등을 방지하거나 치수를 열로부터 보호하고 치료 수복물에 가해지는 국소적인 응력을 분산시켜 수복물을 지지하기 위해 실시하는 것으로, 금 등을 사용한 간접충전과 독립된 치료목적을 갖는 별도의 치료행위다”고 판단했다.

따라서 GI 와동이장은 비급여대상인 골드인레이 혹은 온레이 시 필수적으로 행해지는 것이 아닌 즉, 관련 치료에 포함돼 있지 않고, 치과의사가 필요하다고 판단하는 경우에 선택적으로 실시되는 행위로 K원장에 대한 부당청구 관련 행정처분은 부당하다는 결론이다.

K원장이 복지부로부터 행정처분을 받은 시기에 동일한 이유로 급여삭감이나 심한 경우 행정처분을 받은 치과는 상당수 있을 것으로 추정된다. 이에 김용범 변호사는 “관계당국의 명확하지 않은 심사기준으로 인해 피해를 입은 사례가 비일비재할 것으로 짐작된다”며 “법률사무소 차원에서 이와 같은 행정처분에 대한 집단소송이나 관련 단체와 협의를 통한 공익소송을 제기하는 등 법적 대응을 고민하고 있다”고 밝혔다. 이번 GI 와동이장 관련 행정처분 취소 판결에 대해 복지부는 지난 6일 현재까지 항소를 하지 않은 상황이다. 향후 항소를 제기하더라도 원심이 유지될 경우 치과계로서는 상당한 긍정적 효과가 따를 것으로 예상된다.

김용범 변호사는 “그간 많은 치과병의원이 심평원으로부터 삭감처분을 받거나 부당청구 등의 이유로 행정처분을 받으면서 정작 그 이유에 대해서는 명확하게 알지 못하는 경우가 많았다”며 “관계기관이 행정처분을 하면서 내부적인 지침을 제대로 공개하지 않고 있기 때문에 많은 의료인이 대략적인 고시나 예규 그리고 자신의 경험에 의지해 삭감을 예방하는 보험청구방법을 개발하는가 하면 이를 활용한 세미나가 인기를 끌고 있는 상황”이라고 지적하기도했다.

서울시치과의사회 강호덕 보험이사는 “비급여대상 충전치료 전 GI 와동이장에 대한 급여인정 여부에 대한 많은 논란이 있었지만, 급여로 인정되지 않는다는 것이 정설이어서 대부분의 치과의사들은 급여를 청구하지 않았다”며 “GI 와동이장 치료를 한 후 환자가 급여대상 충전재를 선택할지, 아니면 골드 등 비급여 재료를 선택할지에 따라 급여적용 가능여부가 바뀌는 경우가 있었기 때문에, 이 같은 불합리성을 바로 잡는 측면에서 본다면 이번 법원의 판결은 큰 의미를 갖는다”고 말했다.

신종학 기자 sjh@sda.or.kr