치과건강보험청구 시 재료의 실구매량과 청구한 양의 차이로 착오청구가 발생하는 사례가 늘고 있어 주의가 요구된다. 특히 최근에는 보존치료 관련 청구 시 글래스아이노머(GI) 시멘트 캡슐 치료재료 청구량 대비 구매량이 부족한 ‘증량청구’ 사례가 늘고 있는 것으로 나타났다.

국민건강보험공단 서울지역본부(이하 공단서울본부)는 최근 ‘Together 서울’ 추진을 위한 2차 협조 요청 공문을 서울시치과의사회(회장 이상복·이하 서울지부)에 보내왔다. 진료과목별 다빈도 환수사례를 서울지부 회원에게 공유할 것을 요청한 것.

공단서울본부가 공유를 요청한 환수사례는 △비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 △치료재료(GI) 증량청구 △무자격자 의료행위 후 요양급여비용 청구 등 3가지다.

이 중 ‘치료재료(GI) 증량청구’ 부분은 그간 건강보험심사평가원이나 건보공단 측이 강조해왔던 환수사례에서 새롭게 제기된 문제로 더욱 주목된다.

공단서울본부가 제시한 사례를 보면, OO치과의원은 GI 시멘트 캡슐 치료재료의 청구량 대비 구매량이 부족해 확인한 결과, 상아질의 우식(K021) 등의 상병으로 내원한 수진자들을 대상으로 우식을 제거한 부위의 GI 충전 시 실제 사용한 치료재료의 양보다 증량해 공단에 요양급여비용을 청구했다는 것.

국민건강보험법 제47조에 따르면 수진자에게 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구할 때에는 건강보험법 등 관련 규정에 따라 진료한 내역을 진료기록부 등에 기록하고 실제 진료한 사실에 의거해 정확히 청구해야 한다.

따라서 치료재료의 구입량을 명확하게 기록하고, 청구 또한 구입량에 맞게 이뤄져야 하는 것은 당연하다. 이 같은 청구오류가 발생한 치과의 경우 의도적으로 증량청구한 것이 아닌 청구 프로그램만에만 의지한 결과, 착오가 발생한 것으로 보인다.

공단서울본부 관계자는 “치료의 특성상 GI 캡슐 1개당 몇 면, 혹은 몇 개의 치아를 치료해야 한다는 명확한 기준은 없다. 하지만 일반적으로 캡슐 1개당 2~3개의 치아를 커버하는 것으로 인지하고 있다”며 “그럼에도 불구하고 환수사례가 발생한 이유는 청구 프로그램상 캡슐 1개당 1개 치아를 치료하는 것으로 자동 설정돼 있기 때문에 이를 주의 깊게 살피지 않아 증량청구가 된 케이스가 많다”고 설명했다.

또한 관계자는 “일반적으로 보험청구 프로그램 기능에는 치료재료 구입량보다 초과 청구될 경우 알림창 등 경고성 메시지가 뜨는데, 착오청구가 일어나는 사례를 보면, 이 같은 경고 메시지를 무시하고 청구를 진행한 경우가 많다”며 청구 시 주의를 요했다.

서울지부 강호덕 보험이사는 “최근 건보공단 측의 현지조사가 부쩍 증가하고 있는 추세인데, 물론 개중에는 의도적으로 허위청구를 하는 경우도 있겠지만, 대부분 청구 과정에서 일어나는 오류나 보험청구와 관련해 잘못 인식하고 착오를 일으키는 경우가 대부분”이라며 “특히 이번에 건보공단 측이 지적한 캡슐형 GI 증량청구 문제가 최근 눈에 띄게 증가하고 있으므로 구입량과 실제 치료에 사용한 재료량이 차이가 나지 않도록 청구 시 유의해야 할 것”이라고 강조했다.

신종학 기자 sjh@sda.or.kr