2024.04.14 (일)

  • 흐림동두천 1.0℃
  • 흐림강릉 1.3℃
  • 서울 3.2℃
  • 대전 3.3℃
  • 대구 6.8℃
  • 울산 6.6℃
  • 광주 8.3℃
  • 부산 7.7℃
  • 흐림고창 6.7℃
  • 흐림제주 10.7℃
  • 흐림강화 2.2℃
  • 흐림보은 3.2℃
  • 흐림금산 4.4℃
  • 흐림강진군 8.7℃
  • 흐림경주시 6.7℃
  • 흐림거제 8.0℃
기상청 제공
PDF 바로가기

[기고] 비급여 보고제도_파일 추출 과정

URL복사

글 / 서울시치과의사회 김두용 보험이사

비급여 보고제도의 해당 진료기간이 끝났다. 이제 3월에 진료한 비급여 내용을 파일로 정리하여 국민건강보험공단(이하 공단)에 보고해야 하는 시간이 다가오고 있다.

 

지난번 기고글에서는 비급여 보고제도 준비에 가장 중요한 것은 상병명을 미리미리 입력해 두어야 한다고 강조하였다. 아마도 치과신문을 꾸준히 보았다면, 3월 비급여 진료 시에도 상병명을 잘 입력해 두었을 것이라 본다. 비급여 진료임에도 상병명을 강조한 이유는 보고 항목에 상병명이 있으나 보통의 경우 치과에서는 비급여 진료에 상병명을 미리미리 기입해두는 일은 잘 없기 때문이다. 상병명을 입력해 두지 않았다면 추출된 파일을 제출하는 단계에서 문제가 발생할 것이다. 상병명을 미리미리 잘 입력해 두었다면 다음 단계로 넘어갈 차례이다.

 

이번에는 다음 단계인 보고 파일 추출에 대하여 알아보고자 한다.

 

3월의 비급여 진료에 대해 보고하기 위해서는 공단이 원하는 양식의 파일로 추출해서 보내야 한다. 그 과정은 공단홈페이지가 아닌 치과에서 이용하는 청구프로그램에서 이루어지는 작업이다. 물론 보험청구 프로그램을 이용하지 않거나 청구프로그램을 이용한다 하더라도 보고 파일을 수기로 작성할 수도 있다고 하지만, 현실적으로 파일을 수기로 작성해서 보내는 과정이 보험청구 프로그램을 이용하는 것에 비해 매우 어려울 것으로 예상한다. 일단 공단에서 권유하는 보고 파일 양식은 세 가지이다. cvs, txt, xlsx이 그것이다. 가장 우리가 편하게 접근할 수 있는 파일은 역시 xlsx. 즉 엑셀파일이다.

 

그럼 보고 제출용 파일 추출은 어떻게 하는 것일까?

 

보고 제출용 파일 생성은 어느 프로그램을 이용하던 비슷한 과정을 거치리라 예상되는데,

첫 번째, 프로그램에 청구 혹은 EDI 항목을 살펴보는 것이다. 관련 탭을 누르면 비급여 보고제도 파일 생성을 돕는 탭이 나온다. 그 탭을 누르고 들어가면 아래와 같은 안내창이 나온다.

내용을 잘 읽어보고 ‘확인’을 누르면 된다.

 

 

두 번째, 매핑이다.

매핑은 치과마다 설정된 비급여 진료항목을 공단이 원하는 항목에 맞추어 주는 과정이라고 생각하면 된다. 모든 치과마다 각자의 비급여 진료에 대한 코드가 있을 것이다. 물론, 그냥 ‘비보험’이라는 탭만을 이용해서 만능으로 이용하고 있을 수도 있겠지만 보통은 ‘레진’이라든지 ‘임플란트’라든지의 탭을 이용해서 비급여 진료를 입력하고 있을 것이다. 매핑은 각 치과에서 부르고 있는 이름을 공단이 원하는 명칭으로 짝꿍을 맞추어 주는 작업이다.

 

 

위와 같이 매핑창이 뜨면 매핑과정을 실행한다. 최대한 비슷한 항목으로 매핑하면 된다. 각자의 치과와 완벽히 맞출 수는 없을 것 같다. 하지만 성실히 맞추어 주는 과정이 중요하다.

 

매핑의 과정을 마치고 나면 다음과 같은 화면이 나타난다.

 

 

'예'를 클릭하면 매핑과정은 끝난다.

 

아래는 매핑이 완료된 모습이다. 치과에서의 코드를 공단의 코드와 짝꿍을 맞추어 주었다. 어느 항목이 어느 것으로 짝꿍이 되었는지 알 수 있다.

 

 

세 번째, 드디어 파일 추출이다.

매핑이 끝났다면 그것을 토대로 파일을 추출하게 된다. 일단 기간을 설정해 주어야 한다. 3월을 클릭 후 보고해야 할 비급여 진료가 무엇인지 아래 창에서 확인한다.

 

 

위와 같이 보고해야 할 내용의 리스트 추출이 완료되면, '자료 생성하기' 버튼을 누른다.

 

 

드디어 보고파일 생성이 끝났다. 생성된 파일은 프로그램마다 다르겠지만 필자의 경우 바탕화면에 저장이 되었다. 바탕화면으로 가면 폴더가 생성되어 있고, 그 폴더에 엑셀파일이 있다. 드디어 이 엑셀파일은 보고자료로 쓰면 된다. 보고 기간은 4월 15일부터 6월 14일까지이다.

 

필자는 비급여보고제도에 대한 많은 질문을 받았다.

공단 비급여조사부에 문의해 받은 답변 결과를 바탕으로 다음과 같이 말씀드리고 싶다.

 

가장 많은 질문은 작년에 10만원이라고 가격공개를 마쳤는데, 9만원으로 할인해 주었다면 어떻게 해야 하느냐는 것이다.

이것은 크게 중요하지 않다. 올해 첫 시행되는 제도이니만큼 이것에 대한 수정을 요구하지도 않으며, 이 자료가 세무자료가 되지 않기에 가격공개를 한 대로 올려도 된다. 올해는 성실한 제출을 목표로 하고 싶다.

 

두 번째 많았던 질문은 예를 들자면, ‘크라운 프렙일이 기준인가? 세팅일이 기준인가?’와 같은 시기에 관한 질문이었다. 또한 분납한 경우에 대한 질문이 많다.

진료와 수납의 기준은 각 치과의 룰을 정하면 되리라 본다. 프렙한 날을 기준으로 하든, 세팅한 날을 기준으로 하든, 분납을 했든, 중복보고가 되지 않고 한 번만 보고될 수 있도록 생성된 파일을 살펴보기를 바란다. 또한 치료가 결정된 날을 기준으로 한다는 문구 때문에 많은 회원들이 어려워하는데, 이는 보통 의과에서 검사가 지시되면 즉각 시행하는 관행에서 비롯된 것이라 하며, 치과의 경우 치료 결정하더라도 환자가 다른 곳을 가거나 많은 시간이 지나 방문하는 경우도 많기에, 치과의 경우라면 그냥 치료 단계상 수납을 정해서 그 날로 기준을 정하는 것을 제안해 본다.

 

세 번째 많았던 질문은 임플란트 종류마다 치료비용이 다른데, 어떻게 매핑을 할 것인가에 대한 질문이다.

현행 임플란트는 크라운 종류별로 비용을 다르게 매핑할 수 있으나, 임플란트 회사별 매핑은 어렵다. 올해의 경우 임플란트 회사별 비용이 다르다면, 한 가지 제품을 기준으로 신고를 하되 다른 회사 제품은 최대한 비용이 맞는 항목으로 매핑을 해야 한다. 예를 들어, A사 지르코니아 임플란트가 200만원이고, B사 골드크라운 임플란트가 200만원인데, A사를 기준으로 입력을 한다면, B사 골드크라운 임플란트는 A사 지르코니아 임플란트로 매핑을 하면 된다. 이런 점에 불편감을 느끼면서 더 완벽을 촉구한다면 아마도 내년에는 보고항목이 더 늘어날 것 같다. 항목이 늘어날수록 피로감은 덤이다.

 

네 번째 많았던 질문은 수기로 제출하면 안되냐는 것이었다.

현재 수기제출에 대해 원칙적으로 어려우나 특정 조건에 따라 가능한 치과도 존재하는 것으로 되어 있다. 공단이 파악하기로는 비급여 보고제도를 지원하지 않는 청구프로그램이 존재하는 것으로 파악하고 있다. 수기로 제출이 가능한 치과는 극소수이며, 해당 치과는 공단 비급여 보고실을 통해 안내를 받는 것을 권유한다. 만약 수기로 제출을 한다면 수기보다는 최소한 요양급여정보마당에 엑셀로 만든 보고양식이 공지되면, 그 파일을 다운로드 받은 후 수기가 아닌 컴퓨터를 이용해 수정 후 요양급여정보마당 홈페이지에서 업로드 하는 것을 권장한다.

 

이번 비급여 보고제도는 공단에서도 의원급에서는 첫 시행이라 큰 혼돈이 예상된다. 의원급에서 이런 행정적 업무는 쉬운 일이 절대 아니다. 이렇게 어렵게 추출된 보고 파일들을 부디 심평원, 공단, 보건복지부에서는 의료계를 압박하는 수단이 아닌, 원래 목적으로 천명한 대로 국민을 위한 올바른 정책 수립에 도움이 되기를 바란다. 또한 우리 의료인도 그 국민이 한 일원임을 심평원, 공단, 보건복지부에서 잊지 않기를 바란다.

 

 

다음 기고글에서는 생성된 보고파일을 요양급여정보마당을 통해 제출하는 방법에 대해 살펴보고자 한다. 비급여 진료 보고는 4월 15일부터 제출이 가능하기에 현재는 보고파일 제출이 불가능하다. 비급여 보고제도, 물론 짜증나고 힘든 과정이다. 하지만 한 스텝 한 스텝 따라가면서 노력해 본다면 대부분 가능할 것으로 생각한다. 싫든 좋든 해야만 하는 과정이므로, 짜증이 나더라도 꼭 스텝 스텝 따라가기를 바란다.

 

 

 

관련기사

더보기

오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기

재테크

더보기

원달러 환율과 인플레이션

연고점을 경신하는 달러원 환율 원달러 환율(달러원 환율 같은 뜻이다)이 연고점을 연이어 경신하고 있다. 4월 8일 서울 외환시장에서 원달러 환율은 1,353.2원이었는데, 글을 쓰고 있는 4월 9일은 장중 1,355원까지 올랐다. 원달러 환율 상승이 진정될 기미가 보이지 않고 천정이 뚫려있는 모양새다. 외환 당국이 방어를 하던 환율 박스권도 돌파된 상황이다. 환율이나 금리 같은 경제지표의 최신 가격을 단순히 지식으로 알고 있는 것과 환율 상승이나 금리 인하의 이유를 올바르게 해석하는 것과는 천지차이다. 그리고 올바른 해석을 바탕으로 실제 투자에 적용해 수익을 내는 것은 다른 차원의 문제다. 대부분의 투자자들은 매크로 변화의 표면적인 이유를 겉핥기 하거나 뉴스에서 제공되는 뒷북 설명을 뒤따라가기도 바쁜 것이 현실이다. 필자는 2023년 초부터 일관되게 원달러 환율 강세를 대비한 달러화 자산의 중요성에 대해 본 칼럼과 유튜브를 통해 강조해왔다. 그리고 실제로 투자에 적용해 작년 초 미국주식, 미국채, 금, 비트코인 등 원화 약세를 헤징할 수 있는 달러화 표기 자산들을 전체 총자산의 80%까지 늘려 편입했으며, 원달러 환율 상승의 리스크 헤지는 물론 추가적인 수익


보험칼럼

더보기

알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청