올해 상반기 대한민국을 강타했던 중동호흡기증후군(메르스)은 감염확산방지 초기대응 부실을 적나라하게 드러낸 계기가 됐다. 다행히 치과에서의 환자발생은 보고되지 않았지만 직·간접적으로 본 피해의 고통은 말할 수 없었다. 급속한 의료기술의 발전에도 불구하고, 의료기관의 진료환경은 언제나 감염이라는 문제를 안고 있다. 어느 때보다 더 이슈가 되고 있고 감염관리가 강조되고 있는 시점에서 치과 내 감염관리에 대해 알아볼 수 있는 기회를 마련했다. <편집자주>
우리는 최근 메르스로 인해 소홀했던 감염관리의 부끄러운 민낯을 드러내보였다. 비록 치과계에 직접적인 영향은 없었지만 개원가에서는 환자예약이 취소되고 매출이 급감하는 등 직·간접적으로 피해를 입었을 뿐 아니라 치과계 또한 안전지대가 아니라는 것을 다시금 되새기게 하는 계기가 됐다. 위험은 항상 우리 주변에 존재한다. 그리고 우리는 또 다른 ‘감염병의 습격’에서 자유롭지 못하다. 이제 기본으로 돌아가 재정비할 때다. 이번 사태를 교훈 삼아 감염관리 시스템 전반을 살펴봐야 한다. 거대한 위협에 대응하고 감염관리 안전망을 구축하기 위한 기본적인 표준지침을 되짚어 본다.
감염관리= 나를 위한 ‘복지’
최근 발표된 한 논문에서는 지난 1년간 치과위생사 10명 중 6명이 주사바늘에 찔린 적이 있다는 보고가 발표돼 이목이 집중됐다. 남서울대대학원 치위생학과 전정미 씨의 ‘치과위생사의 주사 바늘 찔림 사고 실태 예방 대책’에 따르면 최근 임상 치과위생사 253명을 대상으로 조사된 논문에서 치과위생사 59.3%가 사고를 경험했고, 횟수도 1.28회로 조사됐다. 특히 사용한 마취용 주사기의 주사바늘 뚜껑을 닫을 때가 46%로 가장 빈번했다.
이처럼 병·의원은 항상 감염의 위험에 노출되고 있는 곳이다. 특성상 밀폐된 공간에서 환자와 가장 가깝고, 전염 가능성이 높은 구강을 통해 이뤄지는 치과계도 예외는 아니다. 전염성 세균 및 각종 바이러스 등에 노출되는 공간인 만큼 감염관리에 소홀하면 의료진 뿐 아니라 환자의 건강까지 위협할 수 있는 곳이 바로 진료실이다. 특히나 많은 기구와 재료의 사용이 오가고, 타액이나 혈액에 오염되기 쉬운 공간인 만큼 감염 위험의 노출이 쉬운 곳이 바로 치과다.
치과임상에서 감염관리는 ‘교차감염’을 관리하는 것을 말한다. 환자에서 다른 환자로, 환자에서 치과의사로, 치과의사에서 다른 환자로 세균이 옮겨 다니는 것, 바로 교차감염이다. 많은 환자들을 상대하고 진료실 내 가장 오래 머무는 사람이 치과 관련 종사자인 만큼 적극적인 감염관리의 큰 수혜자는 치과의사, 그리고 스탭들이다. 치료를 받는 환자를 위해서도 의무적으로 지켜야 할 사항들이지만 치과 관련 종사자들의 건강과 안전을 위해서라도 지켜야 할 감염관리는 바로 치과 종사자를 위한 것이다.
라성호 원장(일산 서울미소치과)은 “교차감염의 큰 피해자는 진료실에 가장 오래 머무는 치과의사와 스탭이고, 감염관리의 가장 큰 수혜자 역시 치과의사와 스탭”이라며, “감염관리는 치과종사자에게 셀프 복지에 해당한다”고 표현했다.
기본적인 표준지침은 모든 감염관리의 밑바탕
대한치과감염관리협회 김각균 회장은 교차감염을 막기 위한 가장 중요한 방법으로 ‘감염관리의 원칙을 제대로 이해하는 것, 즉 ’기본적인 표준지침‘을 지키는 것으로 꼽았다. 김 회장은 “치과에서 표준 감염관리를 이행한다는 것은 모든 환자를 감염성 질환의 보균자로 여긴다는 것을 뜻한다”며 “이후 전파 방식 등을 파악해 교차감염을 막아야 한다”고 말했다.
경희대학교 행정대학원 병원행정전공 심하나 씨의 ‘치과진료실 감염관리 인식과 실천도의 분석 연구(2009)’ 논문에 따르면 서울과 경기도에 위치한 종합병원 치과와 치과 병·의원을 임의로 선정해 연구한 결과 치과진료실 감염관리에 대한 치과 의료진의 인식도 전체 평균은 5점 만점에 4.10점으로 나타났으나 치과 의료진의 감염관리 실천도에 있어서는 5점 만점을 기준으로 3.32점으로 조사됐다.
치과감염관리에 대한 꾸준한 교육과 함께 문진 및 보호장구 착용에 대한 필요성을 인식하고 실천해야 하며, 보호안경의 착용과 사용한 마스크 및 진료복의 교체 등에 신경써야 한다.
신종 감염병이 등장할 때마다 질병관리본부나 각 학회에서는 새로운 감염병과 그에 발생할 교차감염에 대응하기 위한 수칙들을 발표한다. 메르스가 등장했던 당시에도 치협이 발표했던 ‘메르스 대응 지침’은 △환자 전·후 손 씻기 또는 손 소독 시행 △환자 진료 시 N95 이상의 호흡마스크, 고글 또는 안면부 가리개 및 1회용 가운 착용 △체액이나 분비물이 발생할 가능성이 있는 경우 장갑 착용 △병실에서 발생한 폐기물은 병원 내 감염관리 원칙에 따라 처리하기 등이다. 실제로 이러한 대응 지침들은 신종 감염병의 등장에 의해 새로 만든 수칙이라기보다는 치과 내에서 행해지고 있던 기본적인 감염예방 수칙에서 나온 것이다.
대한치과감염학회 이성복 회장 또한 진료실 내에서 지켜야 할 기본적인 수칙에 대해 강조했다. 이 회장은 “치과진료 특성상 치과의사와 스탭이 가장 감염위험에 노출돼 있는 만큼 평상시 감염관리 중요성에 대한 인식을 가져야 된다”며 교육의 필요성을 강조했다. 이어 “기본적인 감염관리에 대한 인식은 치대(치전원) 교육에서부터 시작돼 머리로 깨닫고 몸으로 익혀 당연히 스며들도록 해야 한다”고 당부했다.
감염관리의 시작은 자기방어부터
치과진료는 다른 메디컬 분야보다 취급하는 약품이나 재료, 의료 장비 등이 매우 다양할 뿐 아니라 광범위한 종류의 병원성 미생물에 항상 노출돼 있는 만큼 전파나 감염 위험이 크다. 미국 질병관리본부(CDC, Centers for Disease Control and Prevention) 2003 가이드라인에 따르면 감염성 질환이 전파될 수 있는 주된 경로로 혈액 또는 구강 분비물 등을 통한 직접적인 접촉, 진료실 장비와 그 주위 표면 등을 통한 간접적인 접촉, 진료과정 중 구강에서 발생해 액체방울이 튀거나 에어로졸로 인해 오염물질에 접촉하는 비말접촉, 대기 중 미생물이 부유한 공기로 인한 대기감염 등이 있다. 특히 치과는 환자와 밀접한 곳에 각종 시술도구를 배치한 형태로 진료가 이뤄지는 만큼 스스로에게 철저한 관리가 필요하다.
1. 문진
치과 병·의원에서 손쉽게 행할 수 있는 감염관리의 시작은 문진에서부터 시작한다. 일반적으로 환자의 치료 효과를 극대화하기 위해 관련 사항을 미리 알고 적절하게 대처하기 위해 실시하지만 감염성 질환자에 대한 대응을 하기 위해 파악하는 것도 중요하다. 기본적인 문진표에는 주로 병력을 알아보는 내용으로 과거 수술 여부, 당뇨, 고혈압 등이다. 특히 에에즈, 간염 등은 매우 민감하고 실제 환자 자신도 감염되어 있는지 모르는 경우도 많고 알고 있지만 사실을 숨기는 경우도 있다. 의료진 입장에서는 특히 감염성 질환에 대해 환자의 상태를 최대한 정확히 알려는 노력이 필요하다.
2. 의료진 보호
기본적으로 장갑의 경우 의료진의 손이 오염되는 것을 방지하고 의료진의 손에 존재하는 감염원의 전파 가능성을 감소시킨다. 의료용 장갑은 환자가 바뀔 때마다 교체해야 하고 찢어지거나 구멍이 났을 때에도 바로 교체해야 한다. 특히 치과에서는 세 가지 종류의 장갑을 사용하게 되는데, 차이점을 명확히 구분해 사용해야 한다. 보호용 라텍스 장갑(protective latex gloves)은 환자의 구강을 검진하거나 출혈을 동반하지 않는 일상적 치과진료 시에 사용해야하며, 멸균장갑(sterile gloves)은 외과적 처치나 출혈을 동반하는 치과진료 시에 사용해야 한다. 튼튼한 다용도장갑(heave-duty utility gloves)은 치과용 기구나 진료장비 표면을 세척하거나 화학물질 취급 시 사용되는 장갑이다.
마스크
마스크는 치과 진료 시 분무나 체액의 에어로졸, 잠재적으로 전염 물질을 차단하는 역할을 한다. 마스크의 바깥 면은 진료 시에 분사되는 감염원 또는 오염된 손가락으로 인해 감염될 수 있으므로 환자마다 매번 교체해야 한다. 만약 마스크가 젖은 경우라면 진료 중에라도 교체해야 한다.
보안경
진료 과정에서 감염 경로를 통해 눈에 감염될 수 있는 질환은 포진 바이러스와 B형 간염 바이러스가 있는데, 이러한 바이러스는 눈에 직접 감염되거나 눈을 통해 장기로 침투, 질병을 유발할 수 있다. 특히 치과 진료의 경우 아말감의 제거 과정이나 절삭 과정 등에 의해 환자의 수복물 조각, 치아 파편 등에 눈 점막이 손상되는 경우가 흔하기 때문에 보안경을 착용하고 진료에 임하는 것이 좋다.
보호복
보호복은 진료 과정 중 오염된 물질로부터 치과 의료진을 보호하는 역할을 한다. 소매는 팔뚝을 보호할 수 있을 만큼 길어야 하며, 오염물질이 스며들었거나 눈에 띄게 묻었다면 바로 교환해야 한다. 보호용 의복의 소독 및 세탁처리는 일반 세탁물과 구분해 처리해야 한다.
진료 환경에서의 감염관리
1. 기구 관리
진료구역에서 오염된 기구와 장비를 치우는 일은 오염된 기구와 멸균된 기구 간의 교차오염을 방지할 수 있는 일정한 절차를 따라야 한다. 치과 기자재는 연조직을 뚫고 들어가는 고위험기구로 버, 파일, 스케일러 팁, 큐렛, 니들, 수술용 칼 등이다. 이러한 것들은 1회용 사용 또는 사용 후 오토클레이브를 이용한 멸균 절차를 따라야 한다. 점막이나 손상된 피부에 접촉하는 준위험기구는 치경, 아말감 컨덴서, 인상용 트레이, 핸드피스 등으로 오토클레이브를 이용한 멸균 또는 높은 수준의 소독이 필요하다. 손상이 없는 피부와 접촉하지만 점막에는 사용하지 않는 비위험 기구는 주로 방사선 관구, 혈압측정 가압대, 안궁 등이 있으며 진료 후 소독액을 묻힌 거즈나 티슈로 닦는 관리가 필요하다. 감염관리의 핵심은 교차감염을 최소화하는 것이 핵심인 만큼 고위험 기구의 철저한 관리가 우선이다.
라성호 원장은 “핸드피스 세척에 사용된 핸드피스 오일링의 경우 공기압력이 충분하고 컴프레서 라인에 직접 연결돼 있어야 하며, 기어가 회전하는 상태에서 오일링을 해야 충분한 세척이 가능하다”고 말했다. 특히 점막에 접촉하는 모든 핸드피스나 구강 내 사용하는 장치는 치과 유닛으로부터 분리해 매 환자 사용 시 오토클레이브 해야한다고 강조했다. 오토클레이브의 경우 멸균에 사용된 물이 다시 물통으로 들어가지 않도록 회수통이 별도로 있는 것이 좋으며, 멸균 후 건조가 되도록 steam generator가 별도로 있는 제품을 권장했다.
2. 수질 관리
감염관리에서 ‘물’은 중요한 부분이다. 물이 수관이나 저수탱크에 머물러 있는 시간이 길수록 바이오필름 형성이 잘 되고, 이러한 바이오필름은 수돗물에 남아 있는 잔류염소를 흡착, 살균효과를 떨어트려 세균 발생을 쉽게 한다. 세균이 발생하게 되면 물에 머물러 있는 시간이 긴 만큼 기하급수적으로 양이 증가하게 된다.
라성호 원장은 감염관리의 많은 분야 중에서도 가장 효과가 크고 해결하기 쉬운 관리 방법으로 ‘수관관리’를 꼽았다. 환경오염에서 물과 공기가 가장 중요한 것처럼 물은 치과 감염관리의 기본이기 때문이라는 라 원장은 ‘감염관리=학점관리’로 표현했다. 학점을 관리하려면 배점이 높고 점수 받기 쉬운 과목을 공략해야 하는 것처럼 감염관리에서 가장 효과가 크고 해결하기 쉬운 과목, 즉 수관관리라고 꼽았다. 특히 “수관관리에서 가장 중요한 것은 물속의 세균수를 일정 수준 이하로 조절해주는 것”이라며 “페트리필름을 통해 각각 수관별 세균상태를 파악 후 적절한 조치를 취하는 것이 좋은 방법”이라고 말했다. 일정 주기에 따라 overnight 수관소독을 하는 것 보다는 지속적으로 소독제를 수관에 넣어주는 미산성 HOCL의 방법을 권장했다.
3. 폐기물 관리
진료구역에서는 오염된 폐기물에 의해서도 교차 감염 발생 위험이 있다. 모든 진료폐기물은 구강에서 사용했거나 구강 안에 있었던 것으로 잠재적인 병인을 갖고 있다. 보통 습기가 있고, 실내 온도에서 세균들이 증식할 수 있으며 미생물들은 난방이나 냉방장치에 의해 진료실을 오염시킬 수 있으므로 방치해서는 안 된다. 진료실 내에서의 의료용 폐기물의 경우 뾰족하지 않은 의료용 폐기물의 누출을 방지하기 위해 색 혹은 라벨로 표시된 폐기통을 사용해야 한다. 모든 뾰족한 기구들(특히 주사바늘), 조직 혹은 혈액은 특히 위험한 것으로 분류돼 취급해야 하고 특별히 주의해서 폐기하도록 한다. 일회용 주사바늘, 수술용 칼 혹은 기타 날카로운 기구들은 폐기 전 반드시 뚫어지지 않는 용기에 담아야 한다. 폐기물을 버릴 때에도 항상 적절한 보호복을 착용해야 한다.
이처럼 감염관리는 하나의 선택이 아니다. 모든 병·의원에서 원칙적인 감염관리 기준을 따르는 것은 현실적으로 어렵지만 지금의 과정을 완전히 바꾸려하기 보다는 가장 중요한 것부터 고쳐나가는 것이 중요하다. 감염관리는 의료인의 도덕이자 양심이면서도 의무적으로 지켜야 할 사항인 만큼 꾸준한 관심이 필요할 때다.
한지호 기자 jhhan@sda.or.kr
