의료기관평가인증원(원장 한원곤·이하 인증원)이 ‘고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번에 발령한 환자안전 주의경보는 고농도의 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입돼 환자에게 위해가 발생한 환자안전사고의 주요 사례와 이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다. 고위험의약품이 혼합돼 있는 수액의 급속주입으로 인해 환자에게 치명적 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 급속주입(full drop)이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다.
인증원 측은 주입 중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속주입 시 새로운 수액으로 교체해 연결 해 줄 것을 당부했다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.
신종학 기자 sjh@sda.or.kr