메트로폴리탄(Metropolitan) 뮤지엄M은 메트(Met)의 이니셜이자 문(門), 여긴예술품이라는 영혼이 들어가고 나가는 무덤일지도!그 공간엔 가세(家勢)의 집단 무의식에서 정화를 목적으로 한다는 예술이, 힘이란 논리로 덧칠되지는 않았는지?눈이 있으면(審美眼) 고상, 없으면 나처럼 unaesthetic한M 옥상, 스텔라의 ‘Memantra’가 공룡으로 보였던 것은 내가 겁먹었던 것M 입구, 야바위꾼들의 1달러짜리 강매된 불법 야외 공연도생계형 예술이었던 것은, 단 가시적인 순수한 혼들의 합창 때문.
원장실의 스켈레톤 : Envelope Knife-궁금한몰래, 23.5°기울어진 세상에딱지를 달고묵묵하게 열 때까지잠김은 외딴 성(城)에 들어가기 위하여사랑하지도 못했던 눈 마주치는 모든 이에게속사정들이 나올 즈음흥분과 시냅스하여라.
▶지난호에 이어광중합형 레진은 중합하는 과정에서 중심 및 광원을 향하여 수축하며, 수축에 따른 응력이 급속히 발생한다. 복합레진의 중합반응이 진행되면서 수축과 더불어 탄성계수가 증가되는데, 구치부 와동과 같이 상대적으로 접착면이 넓은 조건에서는 C-factor가 크며 유동성(flow capacity)이 제한되어 계면 주위에 응력이 집중된다. 이때 생긴 응력이 접착이 약한 부분에 집중되면 접착이 실패하면서, 상아질 접착제와 함께 와동저로부터 부분적 또는 전체적으로 분리될 때 상아질과 접착제 사이에 미세공간(gap)을 형성한다. 이 과정에서 상아세관으로부터 세관액이 삼출되어 이 공간을 채우게 되는데, 저작압 또는 온도변화에 의하여 부피가 변화하면 펌프와 같이 세관액의 유동을 초래하여 세관 내 말초 신경을 자극하면 동통을 느끼게 된다(그림 5, 6, 7). 또 복합 레진의 중합 수축이 발생할 때 접착이 잘 이루어진 경우는 치아의 변형이 일어나게 되는데 이 경우에도 과민증을 유발할 수 있다(그림 8). 최경규 교수는 “구치부 복합레진 수복 직후 과민증은 시간이 지남에 따라 더욱 악화될 뿐 자연히 해소되지 않기 때문에 신속한 판단과 조치가 필요하다”고 하였다. 복합레
▶ 치과의사 A는 2012년 3월 13일 환자의 #37 충치 제거 후 레진으로 충전하였다. 이후 환자는 지속적으로 시린 증상을 호소하여 4월 19일 레진을 제거한 후 5월 17일까지 crown으로 수복하였다. 이후에도 환자는 지속적으로 통증을 호소하여 수차례 교합조정을 하였으나 증상은 개선되지 않았고, 이후 환자는 5월 21일부터 11월 7일까지 B치과, C 대학병원 보존과에 내원하여 crown 제거 후 근관치료를 받았다. 환자는 2013년 1월 한국소비자원에 피해구제를 신청하여 4월 10일 소비자원은 50만원을 지급하라는 합의권고안을 제시하였으나 A는 이를 거부하였다. 2014년 1월 환자는 140만원을 지급하라는 손해배상소송을 제기하였고, 법원은 설명의무 위반에 따른 위자료로 50만원을 지급하라고 판결하였다(서울중앙지법 2014가소7638).▶ 치과의사 D는 2006년 10월 26일 충치치료를 위해 내원한 환자의 #37 치아 아말감을 제거하고 ZOE로 충전하였다. 10월 27일 #37 치경부에는 레진으로, 교합면에는 아말감으로 충전하였는데, 다음날 치아에 통증이 심하여 잠을 자지 못하였다고 호소하였다. D는 이상 소견이 보이지 않아 일주일 정도 기다려볼
▶지난호에 이어수직치근파절(vertical root fracture)은 치근의 내부 근관의 벽에서부터 시작되어 외부로 진행되는 파절로 치근에서 교합압에 의한 내부 응력이 누적되어 발생한다. 수직 치근 파절의 가장 특징적인 소견은 치근을 따라 협설 방향으로 길게 형성된 병소로, 이 경우 파절선이 치은에까지 도달한 후일 것이므로 발치하여야 한다. 노병덕 교수는 “수직 치근 파절 역시 정상 치아와 근관 치료가 된 치아에서 발견되지만 근관 치료된 치아에서 더 많이 발견되기 때문에, 근관치료 시 기구 조작에 의한 응력 발생을 최소화하는 방향으로 치료를 해야한다”고 강조하였다. Lertchirakarn 등에 의한 실험에서 밝혀진 바에 의하면 근관치료 도중 혹은 근관 치료 후에 근관 내부의 상아질에 미세한 표면균열(craze line)이 만들어질 수 있는데 이 곳에 응력이 집중되면서 국소 응력이 높아져 파절로 이어진다. 따라서 근관치료 시 근관은 항상 젖어 있도록 하며 기구 조작은 세심하게 한다. 아울러 내부 응력이 집중될 수 있는 ledge, gouge, zip등이 형성되지 않도록 조심해야 한다.수직치근파절 역시 교합압이 중요하게 작용하는데, 포스트를 식립하거나, 과도
고향 초가집황간(黃澗)에 있었던 집, 그곳에선기쁘고 슬펐던 우리가족의 역사가거부하지 못하는 운명으로 늘 재생되지만오른쪽 아래 저 닭은 결국 누구의 입으로?
▶지난호에 이어그럼에도 초기 상태에서는 진단이 매우 어려운데, 수복물이 없는 건강한 치아에서 발생한 심부 균열은 초기에는 의심하기조차 어렵다. 이는 균열이 주로 치아의 소와열구를 따라 수직적으로 진행되는 경향을 보이기 때문에 정상적인 열구와 균열선의 차이를 판단해 내기가 쉽지 않다. 방사선 사진으로 초기 심부균열을 진단하는 것은 불가능하며 확대경이나 현미경 등을 이용하여 확대 관찰하여도 깊이라는 관점에서 표면균열과 거의 동일하게 관찰되기 때문에 구분하기 어렵다. 강한 광선을 직접 치아에 조사하면서 광선이 끊어지는 선을 관찰하거나, 메칠렌 블루와 같은 염색 시약을 이용하여 균열선을 염색하여 관찰한다(그림 5). 그러나 이 검사법들도 균열선을 항상 관찰할 수 있게 해주지는 못한다.그러므로 진단에서 가장 중요한 사항은 환자의 과거력이 될 수밖에 없다. CTSM 환자들은 “최근 들어 씹을 때 시큰해요”, “깜짝 놀랄 만큼 이가 시큰할 때가 있어요”, “1주일 전 딱딱한 것을 잘못 씹은 후 계속 불편해요” “한쪽으로는 아예 힘을 줄 수가 없어요”와 같이 대개 저작과 관련된 증상을 호소한다. 치아 균열이 벌어지는 방향으로 저작압이 가해지는 경우는 짧지만 아주 강력한 통
본지에서는 이번호부터 치과의사 시인으로 유명한 송선헌 원장의 시와 그림을 연재한다. 송선헌 원장은 지난 2007년 ‘개구리 참외’를 비롯한 다섯 편의 시로 제62회 문학사랑 신인작품상을 수상하며 등단했다. 송선헌 원장의 그림과 시를 통해 진료에 지친 독자들의 마음에 잠시나마 여유를 찾았으면 한다. [편집자주]새순: 그래서 독이 있는무거운 땅을 뚫고 나왔지만이제부턴 가장 무서운세상의 눈초리가 기다리는보기와는 다른긴장된새로운 운명.
▶지난호에 이어CTSM은 대부분이 강한 저작압이나 외상성 교합, 이갈이나 꽉 무는 습관, 치아의 누적된 피로나 마모, 간혹 치과치료로 불가피하게 치아에 가해지는 힘 등이 원인으로 작용한다. 구강 내 구치부 평균 저작력은 40~125N으로 다양한데, 환자의 해부학적, 기능적 구조 이상에 따라 저작 시 1,000N 이상의 힘이 가해지면 건전한 치질도 파괴될 정도의 잠재력을 가지게 되어 치아에 치명적인 외상성 손상을 야기하게 된다. CTSM의 발병률은 점점 더 증가하고 있는데, 그 이유를 조용범 교수(단국치대 보존과)는 다음과 같이 제시하였다(표2). 특히 우리나라에서 CTSM이 증가하는 원인 중 하나는 거칠거나 질긴 음식을 즐기는 식습관과 밀접한 관계가 있다. 오징어 등의 건조식품, 멸치나 콩 볶은 음식, 얼음이나 딱딱한 사탕을 깨물어 먹는 습관, 또는 딱딱한 게나 삼겹살의 뼈 등을 씹어 먹는 습관도 CTSM을 일으키는 중요한 유발인자다. CTSM은 정상적인 치아가 임계점 이상의 외력에 의해 어느날 갑자기 발병하는 경우도 많으므로 환자의 병력을 조사할 때 이러한 음식과 관계된 병력이 있는지 알아보는 문진은 간과할 수 없는 중요한 과정이다. 특히 단단하고 질긴 음
▶치과의사 A는 2007년 8월 30일 상악 우측 구치부 통증으로 내원한 환자의 #17 치아를 치수염으로 진단 후 근관치료가 필요하다고 설명하였다. 이후 환자가 근관치료를 요청하여 치료를 시작하였고, 근관치료를 받은 부분으로는 저작을 조심하라고 하였다. 이후 환자가 내원하지 않았는데, 다음 내원 시 #17 치아의 치근까지 수직파절이 발견되어 발치를 하게 되었다. 환자는 근관치료에 대해 충분한 설명을 듣지 못했는데 치과의사 A가 임의로 뚫고 치료를 하였으며, 통상적인 주의의무를 게을리하여 치아가 파절되었다고 하여 980만원의 손해배상소송을 청구하였다. 법원은 파절된 치아의 증상 악화가 치료행위 과정의 과실에 의한 것인지, 치료받은 이후 적당한 후속 치료를 받지 아니하였기 때문인지, 치아가 가지고 있던 병인들로 인하여 자연적으로 진행되고 있는 증상의 악화에 불과한지 가릴 수 없다고 하여 환자의 소송을 기각하였다(광주지방법원 순천지원 2007가소34577, 광주지방법원 2008나10903, 대법원 2009다 28011).▶치과의사 B는 2013년 5월 2일 “돌을 씹어 치아가 깨졌다”는 환자의 #46번 치아의 치관-치근 파절이 관찰되어 “근관치료 후 증상이 개선되
▶지난호에 이어한편 최근 들어 근관치료에는 문제가 없지만 환자가 통증이나 불편함을 느끼는 상황을 만성통증의 한 형태인 신경병성통증(Neuropathic pain)에서 원인을 찾으며 그 빈도와 원인 치료법에 대해서 연구가 이루어지고 있다.N. Polycarpou 등은 근관치료를 받은 175명(175개 치아)을 대상으로 조사를 하였는데, 방사선학적으로 완전히 치유되거나 문제가 없음(complete radiographic healing)에도 불구하고 21개(12%)에서 지속적인 통증을 호소하는 것으로 보고되었다. 이들은 시술 전 3개월 이상 통증을 앓아왔고, 과거 만성통증의 병력 또는 구강안면영역의 심한 통증성 시술 병력 등이 있었다. 또한 여성에서 그 빈도가 높은 것으로 나타났다. 17)신경병성통증(neuropathic pain)은 말초신경계나 중추신경계의 손상이나 질환에 의해서 발생되는 통증으로, 발생한 통증이 지속되는 정도에 따라 일시적(episodic)과 지속성(continuous) 통증으로 나뉜다. 일시적 신경병성통증은 갑자기 수초에서 수분간 지속되는 전기자극같은 통증(electrical-like shock pain)이 특징인 발작성(paroxysmal)
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▶지난호에 이어마지막으로 근관치료 실패의 주요 원인 중 하나는 근관내 약제에 저항력을 가진 세균이다. Sundqvist G 등은 특정 세균이 근관치료를 시행한 뒤에도 치유되지 않고 지속되는 만성 저항성 치근단 병소(persistent periapical lesion)를 가진 치아의 근관에서 높은 농도로 발견되는데, 그 중에서도 Enterococcus faecalis가 통상의 근관치료 술식에 의해서 제거되지 않고 살아남거나 치료도중 근관내로 침투하여 근관치료의 실패를 일으키는 것으로 추정된다고 하였다.13) Love RM 등은 E faecalis가 다양한 독성물질을 생산하여 숙주의 면역방어 기전을 약화시킬 뿐 아니라 에너지 공급원이 부족한 환경에서도 살아남을 수 있는 능력이 있으며, 특히 근관내에서 상아세관 속에 있는 교원질에 부착하여 근관 세척이나 근관형성 과정에서 살아 남아 있다가 완전히 밀폐가 되지 않은 근관을 통해 스며드는 혈장 성분을 에너지원으로 사용하면서 증식하여 만성 저항성 치근단 병소 형성에 기여한다고 하였다.14) 또한 Duggan JM 등은 E faecalis가 근관내 환경에서 biofilm을 형성할 수 있고, 이를 통한 근관내 약제에 대한
▶지난호에 이어치근단 질환은 근관을 통해 침투하는 세균에 의해 유발되어 지속되는 것으로써 원인을 제거하기 위해 적절한 protocol에 따라 근관치료를 시행하면 90% 이상의 경우 병소가 치유되고 증상이 소실된다. 그러나 근관치료술식의 진보에도 불구하고 실제 임상에서 근관치료의 성공률은 1950~60년대와 비교하여 그다지 높아지지 않고 있다. 동일한 protocol에 따라 근관치료를 시행한 다음 4~6년 후 환자를 재내원하게 하여 성공과 실패에 영향을 미치는 여러가지 요인들을 관찰하여 보고한 Toronto study에 의하면 통상적인 근관치료를 시행한 경우 86%의 성공률을 보였고4-7), Strindberg가 1956년에 보고한 성공률과 비교해 볼 때 그다지 차이가 없다.8) 근관형성, 근관세척 후에도 근관내 세균은 어느 수준까지는 감소하지만 치근단에서는 거의 세균이 존재하지 않는다. 이후 근관을 3차원적으로 충전하면 치근단의 면역기능에 의해 치근단 질환은 치유된다. 그럼에도 근관치료가 실패하게 되는 첫째 원인으로 근관계의 치아별 복잡한 형태와 해부학적 변이, missing canal 등에서 찾아볼 수 있다(그림 1, 2, 3, 4, 5). 둘째는 Apic
▶치과의사 A는 2010년 10월 20일부터 11월 3일까지, #27 충치로 내원한 환자의 해당 치아를 근관치료 후 수복하였다. 그런데 2012년 5월 7일 환자는 치료받은 치아가 아프다고 B치과에 내원하였는데, x-ray 촬영 후 B치과에서 근관치료를 다시 받을 것을 권유받았다. 8월 9일부터 17일까지 환자는 A에게 재치료를 받았으나 통증이 심해지자 C치과에 내원하였다. 염증이 심하게 진행되어 동요도가 3도 이상으로 발치해야 한다고 권유 받았고, 결국 발치 후 임플란트 시술을 하였다. 환자는 근관치료가 제대로 되지 않아서 발치하게 되었다고 항의를 하여, A는 채무부존재 소송을, 환자는 3,200만원의 손해배상소송을 제기하였다. 법원은 “C 치과에서 촬영한 x-ray에 의하면 근관내부가 투명하게 보이고, 치과 감정에서도 통상적인 근관충전이 이루어지지 않았고, 근관치료 시 밀폐되지 않은 근관은 재감염의 원인이 되고 지속될 경우 치근단 병소의 발생가능성과 기존 병소의 확장 가능성이 있다”고 하여, 근관치료 시 근관충전을 제대로 하지 않는 주의의무를 위반하였다고 판단하였다. 다만 근관치료가 필요한 정도의 충치가 있었다는 점을 고려하여 치과의사의 책임을 70%,