이번 칼럼에서는 치과건강보험 청구 진행 절차 및 방법에 대해 청구입문편으로 쉽게 알아보고자 한다.

심평원은 각 병·의원이 청구한 진료비와 진료내용에 대하여 심사 및 평가 후 그 내용이 적정한 경우 그 청구액을 각 진료비 지급기관이 요양기관에 지급하도록 하고, 국민건강보험공단은 건강보험 환자에 한해 심평원 심사 내역에 대해 각 병·의원에 진료비를 지급한다. 병·의원에 따라 다르겠지만 경영적인 면에서 국민건강보험공단 요양급여비가 병·의원 수입의 가장 비중이 높을 것이다.

진료비 지급기관은 다음과 같다. 

건강보험환자·차상위환자는 건강보험공단, 의료급여환자는 각 시군구청, 산재보험은 근로복지공단, 자동차보험은 자동차 보험회사, 보훈 환자는 국가보훈처다.

심평원은 청구한 진료비와 진료내역에 문제가 있는 경우, 심사결과통보서를 통해 심사결정 내역을 해당 병·의원에 통보하며, 이때 요양기관은 심사결정에 이의가 있는 경우나 청구상 실수가 있었던 것을 인지했으면 재심사조정청구, 이의신청, 누락청구, 추가청구, 보완청구 등을 통하여 심평원에 재심사를 요청한다.

각 병·의원은 주별 월별 또는 일정 기간의 보험 치료한 요양급여비용을 심평원에 제출하면 심평원에서는 정보통신망 이용 시 15일 이내에 심사결과통보서를 보내야 하며, 상기 진료비 지급기관이 해당 병·의원에 진료비를 즉시 지급하도록 한다. 의료기관의 소재지별 심평원 지원이 다르므로 확인을 요한다. 또한 산재보험은 근로복지공단에 청구하고 여기서 심사한다.

자료 제출 방법은 다음의 한 가지 방법을 선택해 요양급여비용을 청구하되 청구 구분(원청구, 추가청구, 보완청구) 모두 같은 방법으로 청구해야 한다.

청구오류 사전점검 서비스(상기 A.F.K 시스템)는 요양기관이 청구 전에 심평원에서 제공하고 있는 청구오류 사전점검 서비스를 이용하여 청구오류를 미리 점검하고 수정 보완 후 실제 청구하도록 하는 서비스며, 단순청구 오류로 인한 보완청구 또는 이의신청을 해야 하는 불편함이 사전에 방지되어 청구진료비를 더 신속하게 받을 수 있는 장점이 있다.

이러한 과정을 통했어도 청구금액 조정이 되었다면 다음과 같이 대처한다.

일반청구(원청구)는 앞서 언급한 바와 같이 주별 또는 월별 보험 진료한 내역과 요양급여비용을 심평원에 처음 청구하는 것으로 이전 칼럼에서 살펴본 바와 같이 요양기관신고업무, 장비 및 재료대 신고, 인력신고 등이 입력된 후에 청구하여야 한다. 대부분의 병·의원은 월별청구 하고 있지만 주 단위로 청구해야 한다면 동일 월의 청구는 한 가지 방법으로만 청구해야 한다. 진료일로부터 3년 이내에 청구해야 하며 그 이후에는 보험 급여를 받을 수 없다는 점을 꼭 기억한다. 반대로 심사 환수의 경우도 기한은 3년이다.

누락청구는 이미 청구된 이전 청구분에서 누락된 진료분을 청구하는 경우며, 한 명의 환자에서 특정일에 진료내역 전체 또는 그 환자의 해당 월의 진료 전체를 원청구 시 누락한 경우 이 환자의 누락된 진료내용을 청구하는 것이다. (명일련 단위) 환수 이후 다시 청구하는 것도 누락 청구며 진료일로부터 3년 이내에 청구하여야 한다.

추가청구는 각 병의원이 요양급여비용 지급 명세서에서 한 명의 환자의 특정일 진료내역 중 일부(치과재료, 행위료 등)를 원청구 시 일부 누락된 경우 해당 환자의 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 것이다. 추가청구 시에는 해당 진료내역을 입증할 진료기록 사본 등을 반드시 첨부하여야 한다. 환자의 인적 사항과 당해 추가청구하는 진료내용이 있는 부분을 첨부한다.

추가청구가 심사불능된 경우 해당 심사불능사유 코드를 확인하고 보완하여 추가청구 건으로 청구해야 하며 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 처음 추가청구 분 접수번호 및 명일련을 기재해야 한다.

<다음호에 계속>