치과보험
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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_③심사 사후관리
이번호에는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용을 지급한 후에 적합성 여부를 심사하는 ‘심사 사후관리’에 대해 알아보고자 한다. 심사 사후관리는 잘못 지급된 요양급여비용을 바로잡는 것뿐만 아니라, 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하려는 취지의 제도이기도 하다. 심사 사후관리 대상이 되면 이미 심사완료 후 삭감되지 않고 지급된 건에 대해 정산(환수)이 이뤄지기 때문에 사후관리의 정당성에 의문이 들 수 있다. 특히 건수가 많거나 금액이 큰 경우라면 더욱 당황스러울 것이다. 하지만 요양기관별 월 단위 심사의 한계로 이러한 사후관리가 불가피한 부분도 있어 아래의 법적기준에 의거해 심사 사후관리가 운용되고 있다. 치과분야에서는 주로 실시 횟수나 기간 등에 제한이 있는 치료항목들에 대해 사후관리가 이뤄지는 경우가 많다. 지난 2020년도에는 치과항목인 ‘치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검’이 심사 사후관리 항목으로 새롭게 추가됐다. 치석제거 자체만으로 치료가 끝나지 않는 ‘1/3악당 치석제거’에 관한 착오 청구·지급 건을 새롭게 관리대상으로 삼아 연 단위 또는 월 단위 등으로 사후 심사한 것이다. 1/3악당 치석제거는 동일부위에
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- 2022-03-17 15:03
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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_②지표연동자율개선제
지난호에서 알아본 자율점검제에 이어 이번호에서는 지표연동자율개선제에 대해 알아보고자 한다. 지표연동자율개선제는 1986년 자율시정통보제를 시작으로 2003년 급여적정성 종합관리제, 2009년 적정급여자율개선제, 종합정보서비스제, 2011년 지표연동관리제, 2014년 지표연동자율개선제까지 다양한 이름으로 시행돼왔다. 지표연동자율개선제는 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대해 관련 지표 정보를 요양기관에 제공하여 자율적 개선을 유도하고자 하는 취지의 제도이다. 관리항목은 2020년 3분기까지 5개 항목(내원일수, 급성상기도감염 항생제처방률, 주사제처방률, 6품목이상처방비율, 외래처방약품비)이었지만 현재는 2개 항목(75세 미만 6품목 이상 처방률, 75세 이상 5품목 이상 처방률)이 추가되어 총 7개를 운용 중이다. 치과의 경우는 이 가운데 ‘내원일수’ 항목에만 해당이 된다. 관리항목 이름은 내원일수지만 대상기관을 선정할 때는 VI(내원일수지표)만을 기준으로 하지 않고 CI(건당진료비고가도지표)와 상위순위도 고려하게 된다. 위 세 조건은 모두 ‘and’ 조건으로 어느 한 조건이라도 해당되지 않으면 지표연동 관리 대상기관으로 선정되지 않
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- 2022-03-04 15:45
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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_①자율점검제
지난 몇 년간은 의학적 비급여의 해소와 보장성 강화를 내세운 정부의 정책으로 치과계뿐만 아니라 의료계 전체가 걱정과 관심이 큰 시기였다. 치과 분야의 보장성 강화로 스케일링, 노인 틀니, 노인 임플란트의 급여화를 시작으로 2017년도에는 실란트와 노인틀니, 2018년도에는 노인 임플란트의 본인부담금이 인하되었다. 그리고 2019년에 이르러서는 광중합형 복합레진과 구개구순열 환자의 교정치료까지 급여화되었다. 이후 ‘국민건강보험 종합계획’의 발표로 당분간 건강보험의 보장성은 지속적으로 확대될 것으로 보인다. 이러한 치과계 보장성 강화의 영향으로 치과 분야의 급여진료비는 최근 가파르게 증가하였다. 그리고 진료비가 증가한 만큼 심사건수 또한 꾸준히 늘어나고 있다. 2015년도에는 일반의원과 한방의원은 심사건수가 줄어든 반면 치과병원의 경우 13.88%, 치과의원의 경우 4.52% 심사건수가 증가하기도 했다. 특히 문재인 케어의 발표내용 중 재정 절감 대책으로 진료비 심사시스템을 고도화하겠다는 내용이 포함되어 있어 향후 진료비 심사 경향의 변화를 예의주시해야만 하는 상황이다. 이처럼 심사방법과 기준이 다양해지고 고도화되고 있는 상황에서, 청구 후 난처한 상황을 마주하
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- 2022-03-01 11:06
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2022 치과건강보험 가이드북 - 청구 진행 절차 및 방법
이번 칼럼에서는 지난 호에 이어 치과건강보험 청구 진행 절차 및 방법에 대해 청구입문편으로 쉽게 알아보고자 한다. 심평원은 각 병·의원이 청구한 진료비와 진료내용에 대해 심사 및 평가 후 그 내용이 적정한 경우 그 청구액을 각 진료비 지급기관이 요양기관에 지급하도록 한다. 국민건강보험공단은 건강보험 적용 환자에 대해서만 심평원 심사내역에 대해 각 병·의원에 진료비를 지급한다. 각 병·의원에 따라 다르겠지만 경영적인 면에서 국민건강보험공단 요양급여비가 수입에서 큰 비중을 차지할 것이다. 심평원은 청구한 진료비와 진료내역에 문제가 있는 경우, 심사결과통보서를 통해 심사결정 내역을 해당 병·의원에 통보하며, 이때 요양기관은 심사결정에 이의가 있는 경우나 청구상 실수가 있었던 것을 인지한 경우 재심사조정청구, 이의신청, 누락청구, 추가청구, 보완청구 등을 통해 심평원에 재심사를 요청한다. 보완청구는 상기 일반청구, 누락청구, 추가청구 후 심평원 심사결과 심사지급불능 처리되어 진료비가 지급되지 않은 건에 대해 심사 불능된 사유를 보완하여 명세서를 다시 작성해 청구하는 것이다. 진료일이 아닌 심결통보서 수신 후 3년 이내 보완청구가 가능하며, 해당 명일련의 진료비 전체
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- 2022-02-24 12:47
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2022 치과건강보험 가이드북_청구 진행 절차 및 방법
이번 칼럼에서는 치과건강보험 청구 진행 절차 및 방법에 대해 청구입문편으로 쉽게 알아보고자 한다. 심평원은 각 병·의원이 청구한 진료비와 진료내용에 대하여 심사 및 평가 후 그 내용이 적정한 경우 그 청구액을 각 진료비 지급기관이 요양기관에 지급하도록 하고, 국민건강보험공단은 건강보험 환자에 한해 심평원 심사 내역에 대해 각 병·의원에 진료비를 지급한다. 병·의원에 따라 다르겠지만 경영적인 면에서 국민건강보험공단 요양급여비가 병·의원 수입의 가장 비중이 높을 것이다. 진료비 지급기관은 다음과 같다. 건강보험환자·차상위환자는 건강보험공단, 의료급여환자는 각 시군구청, 산재보험은 근로복지공단, 자동차보험은 자동차 보험회사, 보훈 환자는 국가보훈처다. 심평원은 청구한 진료비와 진료내역에 문제가 있는 경우, 심사결과통보서를 통해 심사결정 내역을 해당 병·의원에 통보하며, 이때 요양기관은 심사결정에 이의가 있는 경우나 청구상 실수가 있었던 것을 인지했으면 재심사조정청구, 이의신청, 누락청구, 추가청구, 보완청구 등을 통하여 심평원에 재심사를 요청한다. 각 병·의원은 주별 월별 또는 일정 기간의 보험 치료한 요양급여비용을 심평원에 제출하면 심평원에서는 정보통신망 이용
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- 2022-02-15 09:28
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2022 치과건강보험 가이드북 실전편_재료대 신고
이번 칼럼에서는 치과 급여청구의 기본인 건강보험제도를 살펴보고, 청구입문편으로 급여청구 전 필수적인 치과재료 신고와 청구후처리에 대해서 살펴보기로 한다. 이전 칼럼에서도 자세히 알아본 바와 같이 치과 급여청구의 총진료비는 다음과 같이 구성된다. 총진료비는 진찰료(기본진찰료+외래관리료), 행위료, 약재료, 재료대, 가산금으로 구성되며 이는 공단청구금과 본인부담금을 합산한 비용과 일치한다. 이중 행위수가는 진료행위에 따라 다른 상대가치점수와 환산지수로 계산된다. 따라서 매년 행위료는 달라진다. 상대가치 점수 당 단가를 정하기 위해 매년 5월 국민건강보험공단과 치의학계를 대표하는 자가 만나 계약을 정한다. 주별 또는 월별 급여청구 전 치과재료 신고는 필수적이다. 치과재료 별도산정 가능한 행위 시행 시 치과재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표에 등재된 것만 청구 가능하다. 따라서 심평원 재료대 신고대상은 보험 급여로 등재돼있는 치과재료만으로 한정되며, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고대상이 아니다. 치과재료 등록은 병의원에서 사용하고 있는 청구 프로그램을 통해서 가능하다. 재료 구입 시 구입처에 보험등재된 재료인지 확인하고 보험등재된 것은 코드 확인하
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- 2022-02-07 15:52
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2022 치과건강보험 가이드북_틀니유지관리 각론
[틀니유지관리 항목 설명] 1. 의치조직면 개조(1악당) 차151 조직조정은 의치상 내면에 연질 이장재를 적용해 구강 내에 장착하고 일정 기간이 지난 후 구강 내에서 분리해 과량의 연질이장재를 제거한 경우까지 포함된다. 2. 의치수리 차152 인공치 수리는 상·하악을 별도 산정해야 한다. 또한 수리할 치아 치식을 선택해 신청해야 하며, 교합조정을 동시 청구 불가하다. 부분틀니에서 지대치로 사용하던 치아가 발거된 경우 해당 치식을 인공치 수리와 의치상 수리, 클라스프 수리를 각각 100% 청구 가능하다. 3. 의치조정(1악당) 차153 VD(Vertical Dimension)를 높이기 위해 resin 등으로 교합면을 재형성 시 지원에 따라 다르므로 내역설명을 같이 청구하는 것이 좋다. 4. 클라스프 수리(1악당) 차154 치식은 클라스프가 적용되는 지대치를 선택한다. 클라스프를 조여서 조정하는 행위는 기본진찰료만 산정해야 하며, 상병명은 Z46.3을 적용한다. 결론 1. 결론적으로 틀니 장착(마지막 단계) 다음날부터 3개월 이내 또는 최대 6회까지 무상유지관리이며, 상·하악을 동시 진행했어도 악당 산정이므로 상·하악은 별도로 6회까지다. 이때는 진찰료(재진료)
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- 2022-01-27 14:01
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2022 치과건강보험 가이드북 실전편_틀니 유지관리 총론
‘2022 치과건강보험 가이드북’ 실전편으로 상대가치 점수가 높으면서도 임상에서 여러 개 항목을 동시 시행 가능하기에 임상과 경영에 도움이 되는 틀니 유지관리 총론을 이번 호에서 살펴보려 한다. 이전 칼럼 틀니 청구 입문편에서 살펴본 바와 같이 틀니 유지관리는 (신)요양기관정보마당에서 등록을 필요로 하며, 회계연도를 기준으로 개인별 적용 횟수가 관리된다. 임상에서 사용하고 있는 각 청구 프로그램에서 연동이 되며, 횟수가 정해져 있으므로 반드시 위에 보이는 노인틀니유지관리 행위에서 등록 후 시행해야 한다. 등록 일자와 시행 일자가 꼭 같을 필요는 없으며, 선 등록 후 청구 가능하다. 이때도 회계연도를 기준으로 한다. 노인틀니유지관리행위 대상자는 만 65세 이상의 틀니 장착자로 기존 틀니 장착자도 동일하게 보험 적용된다. 단 ‘현재 급여되는 종류’의 틀니만 가능하다. 이는 기존 비급여로 제작한 틀니(레진상/ 금속상 완전틀니, clasp 유지형 부분 틀니)가 기준에 맞다면 유지관리행위가 급여 가능하다는 점이다. 현재 건강보험이 적용되지 않는 피개의치(overdenture), 금속 frame에 금 등의 귀금속류가 들어간 경우, telescopic partial de
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- 2022-01-20 15:09
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틀니유지관리의 보험 청구
이번 호에는 65세 이상 보험틀니 치료의 각 단계가 모두 완료된 후의 과정에 대해 알아보기로 한다. 치료 종료 후 유지관리는 무상 유지관리와 유상 유지관리로 구분된다. 일반적으로 무상유지관리 기간을 ‘사후점검기간’이라고 부르고 있으며, 이 기간에는 처치와 관련된 비용은 산정할 수 없고 진찰료만 청구하게 된다. 이러한 틀니의 사후점검기간은 장착 후 3개월까지, 그리고 최대 6회까지 적용된다. 만약 틀니 제작 후 사후점검기간 중 심하게 파절되어 수리가 불가하고 재제작을 해야 하는 경우도 무상으로 제작해야 한다. 필자도 환자가 틀니를 소독하려고 매일 저녁 물에 넣고 끓여 틀니 장착 이틀 만에 변형돼 재제작을 한 경우가 있었는데, 이처럼 틀니 파손에 대한 귀책사유가 환자에게 있다고 해도 무상으로 재제작해야 했다. 이러한 경우 치과에 부당한 부담을 주는 것으로 생각이 들 수밖에 없는 것이 현실이다. 하지만 건강보험 틀니 제작 환자가 65세 이상인 점, 틀니 장착 및 유지를 위해서는 틀니 사용상의 주의사항 및 별도의 교육이 필요한 점을 고려해 수가가 책정됐고, 사후점검기간 동안 심각하게 파절된 데에 대한 환자의 귀책사유를 객관적으로 증빙할 방법도 부재해 무상으로 운영해
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- 2022-01-13 12:32
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2022 Better Normal을 기원하며
2020년 시작된 팬데믹으로 치과계뿐만 아니라 사회 전체가 힘든 시간을 보내고 있다. 이미 2019년까지 누렸던 익숙한 일상으로의 복귀를 포기하고 이제는 일상 복귀(Back to Normal)가 아닌 새로운 일상(New Normal)을 이야기하고 있다. 지난 2년간 New Normal에 적응하기에 급급했다면, 2022년은 적극적으로 Better Normal을 준비해야 하는 해다. 이번 호는 연말연시를 맞아 2021년 9월까지의 치과건강보험과 관련된 통계 수치를 함께 살펴보기로 한다. 이러한 전체적인 현황을 참고하여 현재 각 치과의 위치가 어디쯤 있는지 확인하는 걸로 2022년도 Better Normal을 준비하는 시작점이 되었으면 한다. 먼저 2021년 9월 기준 요양기관현황을 살펴보면, 치과병·의원은 각각 237개소와 1만8,508개소로 전체 요양기관의 19.1%를 차지하고 있다. 이 비율은 2017년도에 19.5%에 비해 다소 감소한 수치다. 전국 치과병·의원 기관수는 2016년 이후 2019년까지 매년 많게는 500여 기관에서 적게는 200여 기관 정도가 꾸준히 증가했으나, 2021년 9월 기준으로는 오히려 기관수가 9개소 감소한 것으로 나타났다. 아마
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- 2022-01-06 13:04
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틀니의 보험청구
2021년 1분기 의료계 전체 65세 이상 요양급여비용은 9조7,014억원으로 전년 동기대비 10.1% 증가한 것으로 확인됐다. 2021년 1분기 65세 이상 외래 다발생 질병 1위는 본태성(원발성) 고혈압이었고, 요양급여비용이 가장 높은 외래 질병은 ‘치아 및 지지구조의 기타 장애’로 집계됐다. ‘치아 및 지지구조의 기타 장애는 분류코드로는 ‘K08’에 해당하며, 실제 사용되는 K08 상병명은 아래의 표에서 확인할 수 있다. 이 중에서 상대적으로 진료비가 높은 임플란트와 틀니에 적용하는 ‘K08.1 사고, 추출 또는 국소성 치주병에 의한 치아상실’ 때문에 ‘치아 및 지지구조의 기타 장애’가 65세 이상에서 가장 높은 진료비를 차지하게 된 것으로 보인다. 다시 말해 65세 이상 외래진료 요양급여비 중 보험임플란트와 보험틀니가 약 3,700억원 정도로 가장 높은 항목이고, 이를 1인당 진료비로 환산하면 88만2,193원으로 다른 항목에 비해 월등히 높게 나타나고 있는 것이다. 지난 호까지 다룬 임플란트에 이어 이번 호부터 틀니의 보험청구 산정기준과 주의점에 대해 알아보기로 한다. 보험틀니는 보장성 확대 정책으로 2012년 레진상 완전틀니가 급여화된 이후로 20
- 기자
- 2021-12-24 10:13
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임플란트의 보험 청구_단계별로 꼼꼼하게
지난 호에는 임플란트 대상 등록 과정에 대해 함께 살펴보았다. 이번 호에서는 임플란트 환자등록 이후의 청구과정에서 몇 가지 주의할 점을 살펴보고자 한다. 첫 번째로 주의할 점은 각 청구 단계가 중복되거나 누락되지 않도록 해야 한다는 것이다. 대부분의 치과건강보험 항목들은 개별 진료행위 수가를 모두 합해 총진료비를 산출하는 행위별수가제(Fee-for-Service)로 청구하도록 되어 있다. 하지만 보험 임플란트의 보험 청구 항목은 단계별 묶음수가(bundle payment)로 구성돼 있다. 이러한 묶음수가는 질병에 대해 미리 정해진 총치료비를 지급하도록 하는 진료비 총액제 개념의 포괄수가제(DRG)와 행위별수가제의 중간 정도에 해당하는 진료비 지불제도로 이해하면 될 것 같다. 임플란트 술식은 치료 기간이 길고 그 과정이 다른 치료에 비해 복잡한 편이지만, 보험 청구과정은 이러한 복잡한 항목을 총 3단계로 묶었기 때문에 그다지 복잡하지는 않다. 그럼에도 불구하고 실제 청구과정에서 각 단계가 청구 누락되거나, 단계별 중복청구가 되는 경우가 있는 것으로 확인되고 있다. 지난 2019년 건강보험심사평가원은 심사 사후관리 업무의 일환으로 임플란트 단계별 중복청구 건에
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- 2021-12-17 09:36
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임플란트 환자의 등록
이번 호에서는 보험 임플란트 환자의 등록과정과 주의점에 대해 알아보고자 한다. 최근 임플란트 환자 등록 후 1단계까지 청구한 상황에서 환자가 일방적인 등록 취소를 요구하여 문제가 되는 경우를 주변에서 종종 볼 수 있다. 환자의 거주지 변경이나 건강상의 문제로 환자가 등록 취소를 요구하는 경우도 있지만, 최근 본인부담금 할인 등의 불법적인 방법으로 보험 임플란트 환자를 유인·알선하는 일부 치과에서 환자에게 기존 치과의 등록 취소를 종용하는 경우가 많은 것으로 확인되고 있다. 만약 이러한 요구에 응해 등록을 취소하게 되면 이미 진행된 단계의 진료비 요양급여비용 자진환수 신청도 해야 한다. 원칙적으로 보험 치과임플란트 등록 후 시술을 시작했다면 진료 단계 중에 환자의 개인적인 사유로 환자가 치과를 이동하는 것은 불가능하다. 환자의 부득이한 개인사정으로 진료 단계 중에 시술이 중단된다면, 이 경우는 취소 처리가 아닌 해지에 해당한다. 해지의 경우 환자는 보험 임플란트 시술 기회를 사용한 것으로 간주되고, 치과에서는 이미 진행된 진료 단계까지 요양급여비용을 청구할 수 있다. 하지만 일선 진료 현장에서는 환자와의 갈등을 피하고자 이러한 원칙대로 처리하지 못하는 안타까운
- 기자
- 2021-12-13 14:35
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치과 임플란트의 보험청구_Paternalism과 Informed consent
이번 호에서는 치과 임플란트의 보험청구에 대해 알아보고자 한다. 치과 임플란트의 경우 2014년 7월 급여로 편입되면서 국민들의 접근성이 높아져 현재는 대부분의 환자들이 임플란트를 보편적인 치과치료로 인식하고 있다. 임플란트를 포함한 최근의 보장성 확대 정책은 이러한 국민들의 인식뿐만 아니라, 치과계 또한 빠르게 변화시키고 있다. 치과 임플란트 급여화 5년만인 2019년에 이르러서는 치과병의원 급여진료비 4조 9300억원 중 임플란트가 약 1조원으로 무려 20.5%를 차지하고 있다. 2014년 도입 당시 75세 이상에서 2015년 70세, 2016년 65세까지 단계적으로 적용대상이 늘어나면서 환자수와 진료비가 꾸준히 늘어난 것을 위의 표에서 확인할 수 있다. 특히, 2018년 7월부터 임플란트 건강보험 본인부담률이 50%에서 30%로 인하되면서 2019년도에 환자수와 진료비가 대폭 증가한 것 또한 표에서 확인이 가능하다. 반면 이러한 임플란트의 급여진료비의 변화가 지역별로는 상당한 차이가 있는 것으로 나타나고 있다. 2020년도의 치과 임플란트 기관당(치과병·의원) 청구현황을 지원별로 살펴보면 본원의 치과대학부속치과병원 8개소에서 치과 임플란트 평균 인원수가
- 기자
- 2021-12-10 14:08
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