Ludwig’s angina(구강저봉소직염)는 연쇄상구균과 포도상구균의 혼합감염에 의한 하악구강 기저부의 염증으로 치사율이 높고 매우 빠른 진행양상을 보이기 때문에 조기에 진단 발견하여 즉시 강력한 항생제를 투여해야 한다. 또한 절개 수술을 실시하여 환부의 농을 제거함과 동시에 농에 대한 세균배양검사를 조기에 실시하여 세균의 종류에 따른 적합한 항생제를 투여함으로써 패혈증 등으로 발전되는 것을 사전에 차단해야 한다.

경우에 따라서는 기도유지를 위한 기관지 절개술이 필요하고 그 치료과정에서 환자의 전신상태가 뚜렷하게 쇠약해지고 신기능이 정지되는 등의 증상을 보이면 이는 내과적 질환인 패혈증의 초기단계로 발전된 것으로써 즉시 내과전문의와의 기민하고 적극적인 협조에 의한 진단과 적절한 항균제의 투여, 수액 및 전해질 요법 등의 치료가 필수적으로 요구된다.

의료인에게는 환자의 구체적인 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있는데, 악결과가 발생할 가능성을 예견하고(결과예견의무), 이를 피하기 위해 최선을 다해야 한다(결과회피의무). 시술 후 경과관찰에 소홀하거나, 신속한 치료를 요하는 환자에 대하여 치료시기를 놓치는 경우는 이러한 주의의무를 위반한 것이 된다.

감염이 의심되는 경우 병력청취와 환자의 신체검진을 통하여 먼저 감염의 원인, 정도(급성인지 만성인지)와 환자의 신체 방어기전 상태를 평가하는 것이 중요하다. 병력청취를 통하여 환자가 호소하는 주된 증상, 감염의 발병일, 그동안의 치료, 과거 병력 등을 확인하는데, 봉와직염의 주된 증상에는 동통, 발적, 종창, 그리고 기능상실 등이 있으므로 통증의 부위와 진행경과, 부종의 위치와 크기, 국소적으로 열을 느끼는지 여부, 개구장애, 연하곤란, 호흡곤란 등을 느끼는지 여부 등을 확인하고, 환자 자신의 전신적인 상태에 대해서 피곤함, 열감, 전신 무력증 등을 느끼는지를 확인한다.

신체검진에서는 우선 환자의 체온, 맥박수, 혈압, 호흡수 등의 생징후를 측정하고, 환자의 전신적인 모습을 관찰하며 머리와 목 부위에 감염의 징후가 있는지, 부종이나 발적의 유무를 조사하고, 환자로 하여금 개구, 연하, 깊은 호흡 등을 시켜보아 기능장애 여부를 확인한다. 그리고 종창부위는 촉진을 하여 민감성, 국소열, 종창부위의 특징을 파악한다. 촉진 시 초기 봉와직염 단계에서는 말랑말랑하면서 부드러운 감을 느끼게 되고 심한 단계에서는 단단한 판상의 경결감을 느끼게 된다. 이와 달리 농양 단계에서는 파동성이 느껴지므로 차이가 있다.

봉와직염과 농양은 농 형성 유무, 환자의 위험도 등에서 명확히 차이가 나는 다른 상태이므로 반드시 감별해서 치료해야 하나 임상에서 봉와직염과 농양이 매우 심한 경우에는 감별하기 어려운 경우가 많다. 그 외 감염의 원인을 찾기 위해 구강 내 검진을 시행하며 방사선 사진을 확인하고 환자의 신체 상태를 확인하기 위해 혈액검사 및 농과 부종, 기관 등의 위치를 확인하기 위해 CT 촬영을 시행하기도 하며, 필요 시 구강외과 등 상급기관 으로 전원한다(표 1).

치성감염의 치료의 방법은 표 2와 같은데, 저하된 면역기능을 회복시키고, 적절한 항생제를 투여해야 한다. 또한 가능한 빨리 감염의 원인을 외과적으로 제거하고, 배농이 잘 되도록 외과적인 처치를 하고, 감염의 치유과정을 지속적으로 재평가해야 한다.

저하된 면역기능을 회복시키기 위해 진통제를 투여하고 적절한 수액과 영양공급을 하고 신체 방어기전 상태에 대한 평가를 한다. 환자의 기도는 계속적으로 주의깊게 관찰해야 하고, 필요하다면 기관절개술과 같은 외과적인 방법으로 기도를 확보해야 한다. 항생제를 투여함에 있어서는 농배양 검사와 항생제 감수성 검사를 실시하여 적절한 항생제를 적절한 용량으로 적당한 간격으로 투여한다. 그리고 주로 괴사된 치수나 깊은 치주낭과 같은 감염의 원인과 축적된 농을 근관치료, 발치, 절개 및 배농 등의 외과적인 시술을 통하여 제거한다.

근막간극 감염에 있어서 절개와 배농은 가장 기본적인 처치로써 농이 확실히 형성된 농양으로 진단되면 필히 배농을 하여야 한다. 농 형성을 확인할 수 없는 봉와직염에 있어서, 부드럽고 말랑말랑한 느낌의 초기 봉와직염의 경우에는 절개 및 배농의 시술이 일반적으로 필요 없고 대개 괴사된 치수를 제거하거나 이환된 치아를 발거하고 경과를 관찰하게 되는데, 심한 봉와직염으로 감염의 진행이 빠른 경우에는 심층 경부근막간극까지의 염증이 확산되어 상기도 폐쇄나 종격동염과 같은 합병증이 발생할 위험이 있으므로 이를 막기 위해 적극적으로 미리 절개 및 배농술을 실시하기도 한다.

발치 후 감염은 매우 드문 경우이나, 판막을 박리하여 골 제거를 수반하는 외과 시술 후에는 감염의 위험이 있다. 구강 내 치료의 경우 어떠한 방법으로도 완벽한 멸균 상태를 유지하는 것은 사실상 불가능하다. 특히 발치가 결정된 치아라면 기본적으로 여러 병원성을 가진 세균이 많이 번식되어 있어 감염의 위험성이 높을 수밖에 없다.

감염의 예방을 위하여 무균술식을 철저히 시행하여야 하며, 최소한 발치할 치아 인접치아의 치석, 치태를 철저히 제거하며, 발치 후 육아조직이 남지 않도록 소파형 기구로 제거하고, 골 제거부위를 식염수로 세척하도록 한다(표 3). 시술 후 주의사항을 철저히 준수하도록 지시하고, 감염 가능성에 대해 설명 후 동의서를 받아야 하며, 특히 면역력 약화로 창상감염의 소지가 높은 환자는 수술 전 항생제를 투여하도록 한다(표 4).

고충처리위원회 구강외과 분쟁을 담당하고 있는 조일환 원장은 “감염이란 인간(숙주)과 그 환경(세균들)간에 불균형으로 발생되는 장애로 세균의 존재가 곧 감염을 의미하는 것이 아니라, 인간의 면역력이 균의 독소를 이겨내지 못하는 상태가 되었을 때 감염이 되는 것”이라고 하였다. 따라서 치성 감염은 환자의 전신적 상태가 더 중요하게 작용하므로, 치성감염의 예방을 위해서는 병력청취 등으로 환자의 전신 상태를 점검하고, 필요한 경우 medical consult를 통해 위험 요소를 사전에 파악하는 것이 중요하다.