▶지난호에 이어
당연한 이야기지만 파일분리와 관련하여 가장 중요한 것은 예방이다. 판례에서는 근관치료와 관련하여 특히 근관의 만곡이 심하거나 오랜 치아우식증으로 근관이 좁아진 경우는 파일이 분리될 가능성이 충분히 있으므로, “술자에게는 신중하고 조심스러운 기구 조작으로 파일이 분리되지 않도록 해야 할 의무가 있다”고 하여, 치과의사의 책임을 일정 정도로 인정한다. 근관 치료 전 치근단 X-ray를 통해 근관의 해부학적인 형태를 세심히 살펴보도록 한다.
모든 근관에서 기구들을 주의 깊게 사용하는 것이 원칙이겠지만 특히 감염근관에서는 NiTi 파일을 사용할 때 주의하여 사용해야한다. 근관의 끝부위에 denticle이 존재한다면 기구조작이 어려울 뿐만 아니라 파일 분리가 일어날 가능성이 높다. 가늘고 꾸불꾸불한 근관, 갑자기 꺾이는 근관, 하나의 근관이 두 곳으로 갈라지는 근관, isthmus가 있는 근관 등은 파일 발생할 가능성이 높다.
김현철 교수는 NiTi 파일 파절의 원인에 대해 “만곡이 심한 근관에서 파일이 회전하다가 특정 부위에서 피로가 집중되어 일어나는 (반복 굴곡)피로파절이 그 한가지이고(그림3A), 다른 한 가지는 좁고 석회화된 근관에 꽉 끼인 파일이 비틀림(토크)을 과도하게 받아 부러지는 비틀림 파절의 경우”라고 하였다(그림3B). 따라서 파일 파절을 방지하기 위해 과도한 반복 피로가 일어나지 않도록 하고, 과도한 비틀림 저항이 일어나는 상황을 피해야 한다고 하였다.
이를 위해 첫 번째로 glide path의 형성을 강조하였다. 대부분의 NiTi 파일은 guiding tip이라 불리는 nting, passive tip을 갖고 있는데, 근관을 따라 잘 미끄러져 들어갈 수 있는 기회를 제공하고 초탄성의 특성을 잘 이용하여 근관 변위를 최소화 할 수 있도록 한다. 그러나 근관이 많이 좁아지거나 막힌 경우에서는 파일이 근관 벽에 끼어 비틀림 저항이 갑자기 증가하거나 반복적인 비틀림 하중의 누적으로 비틀림 파절이 일어날 수 있다. 따라서 근관이 개방되어 있는지 파일이 들어갈 최소한의 공간이 있는지 확인하는 과정이 중요하다. 이를 위해 #10 혹은 #15 크기의 파일이 들어가도록 미리 근관형성을 하는 것, 즉 glide path를 형성한 이후에 NiTi 파일을 사용하도록 하였다.
glide path 형성과 관련하여 김 교수는 전용 NiTi 파일 사용을 추천하였다. “전용 파일은 연속회전에 의한 효율적인 초기 잔사 제거가 가능하여, glide path의 형성 후 어느 정도 세척이 이루어졌다면 파일 분리가 되더라도 그만큼 근관내의 감염원, 독성이 줄어들어 치유의 가능성이 높아질 수 있다”고 하였다.
두 번째로 전용 엔진을 사용하여, 제조사 지시에 따른 적절한 속도와 토크를 따르도록 하였다. 김 교수는 “파일에 따라서 250~350rpm 혹은 400~600rpm 속도를 권장하는데, 파일이 부드럽고 유연성이 높을수록 빠른 속도로 사용하도록 한다. 그런데 이 부드러운 파일들은 너무 속도를 낮추어 사용하는 경우 빠른 회전 속도에 의해 증가할 수 있는 강성이 오히려 감소하여 삭제력이 떨어질 뿐만 아니라 좁은 근관에서는 파일이 늘어지거나(비틀림 변형) 부러지는 경우가 더 자주 생길 수도 있다”고 하였다.
세 번째로 윤활제보다 NaOCl을 충분히 사용하는 것이 저항을 줄이고 근관계 소독에 도움을 주며, 피로파절을 감소시키기 위해 적당한 템포의 in-and-out pecking motion도 중요하다. 무엇보다도 김 교수는 “파일을 너무 오래 반복하여 재사용하는 경우에는 이런 주의사항이나 사용방법도 파절 예방에 도움이 되지 않는다”면서 “파일을 5-6회 (근관 기준) 사용하면 폐기하는 등의 최소한으로 반복 사용을 줄이는 것만이 파일의 파절 빈도를 줄이는 방법”이라고 하였다.
근관치료 문제로 환자와의 분쟁을 경험한 치과의사는 대부분 근관치료 동의서 또는 유사한 서식을 이용하여 환자와 상담하는 것이 필요하다고 느낀다. 미국에서는 ‘근관 치료 기구가 꼬인(Twisted) 근관, 휘어진(Curved) 근관, 또는 칼슘 축적으로 인하여 막힌(Blocked) 근관안에서 부러지는 경우가 종종 발생할 수 있음을 이해한다. 근관의 위치에 따라 그 파편은 수거되기도 하지만 근관내부에 남겨 둔 채로 근관을 충전해야 할 수도 있다. 이 때 사용되는 기구는 멸균된 비독성수술 기구로 일반적으로 환자에 해를 미치지 않는다. 이러한 치료 과정 중, 근관을 봉합하기 위하여 상기 설명된 바와 같은 치근단 절제술이 시행될 수도 있다’는 내용이 포함된 근관치료 동의서를 작성한다. 학회에서 표준화된 근관치료의 동의서 제정이 절실하다.
