최근 실손보험과 관련된 ‘도덕적 해이(moral hazard)’ 문제가 도마 위에 오르고 있다. 얼마 전 본지에서도 병원과 환자가 공모해 보험금을 편취한 혐의가 있는 의료기관에 대해 공단, 경찰청, 금융감독원이 공조해 수사에 착수했다는 기사를 다룬 바 있다. 하지만 이러한 보험사기 사건이 새롭지는 않다. 2001년 실손보험이 도입된 이후 이러한 문제가 끊이지 않고 있기 때문이다.

이러한 Moral hazard는 ‘본인부담금’이라는 ‘도덕적 안전장치’의 부재로 발생한다. 현행 국민건강보험에서 대부분 경증 질환의 본인부담금은 30%인데, 실손보험이 있는 경우에는 실질적으로 본인부담금이 이보다 훨씬 낮거나 거의 무료다. 따라서 보험료만 내고 이용을 안 하면 손해라는 소위 ‘본전 생각’으로 병원에 불필요한 방문을 하게 되는 것이다. 실제로 한 사람이 특별한 외상이나 질환이 없는데도 수년간 570차례의 도수치료를 받고 1억4,000여만원을 청구한 일이 기사화되기도 했다.

다행인지는 모르겠으나 치과의 경우는 이러한 실손보험의 영역이 상대적으로 적은 편이다. 실손보험에서 치과 급여진료비의 본인부담금은 보장하지만, 치과 비급여진료는 보장하지 않기 때문이다. 대신 치과 비급여진료를 보장해주는 별도의 생명보험 특약과 치과보험 상품들이 많이 판매되고 있다.

그래서인지 최근 치과계에는 이러한 사보험에 대한 교육이 유행하고 있다. 여기서 더 나아가 이러한 사보험을 신환 유치를 위한 마케팅방법으로 적극적으로 활용하고자 하는 치과들의 온라인 광고도 쉽게 찾아볼 수 있다.

물론 치과 종사자가 사보험에 대해 잘 알고 있어서 나쁠 것은 없다. 하지만 환자의 보험 가입여부를 먼저 물어보거나, 보험 가입까지 권유하는 것은 다소 부적절해 보인다. 어디까지나 이러한 사보험은 환자와 보험사 간의 계약이다. 이 둘 사이에 치과가 너무 적극적으로 개입하다 보면 자칫 법적 책임을 떠맡거나 원망을 살 우려가 있다. 특히 보장 내용에 맞춰 무리한 치료계획을 세우거나, 진료기록부를 작성할 경우는 더 심각한 문제가 생길 수 있다.

잊을만하면 기사화되는 ‘치조골이식술’의 허위청구 문제가 대표적인 경우다. 실제로 필자도 한번 시행한 치조골이식수술을 두 번에 걸쳐 한 것으로 허위진단서를 작성해 달라는 환자의 요구를 거절한 경험이 있다.

하지만 가끔은 환자의 요청을 단호하게 거절하기 어려운 경우가 있다. 얼마 전 한 환자가 마모증이 있는 치아들을 전부 크라운 치료 해달라고 했다. 굳이 치료하지 않거나 충전치료로 마무리하는 것이 치아보존에는 유리한 상태의 치아들이었다. 이러한 상황을 완곡히 설명했으나, 환자는 끝까지 크라운 치료를 고집했다. 10년 동안 납입만 하고 혜택은 보지 못했다는 ‘본전 생각’에 해지 전 가능한 많은 치료를 받고 싶었던 것이다.

필자가 크라운 치료를 거부한다 해도 다른 치과에서 치료받을 것을 알고 있었지만, 굳이 내 손으로 하지는 않기로 했다. 환자의 자율성 존중에 위배 된다는 점과 치과 경영난을 고려한다면 쉽지 않은 결정이었다.

도덕적 고충(Moral distress)이라는 다소 생소한 용어는 ‘의료인이 윤리적으로 행동할 수 없다고 느끼는 상황’을 설명하기 위해 사용된다. Moral hazard로 인해 과잉진료가 발생하고 있음을 알면서도 어찌할 수 없어 필자가 느꼈던 무력감과 좌절감을 잘 표현하는 단어가 아닌가 생각된다.

뒤늦은 감은 있지만 지난달 발표된 정부의 제2차 국민건강보험 종합계획에서 급여 항목 중 환자가 내는 본인부담금을 실손보험이 보장하지 못하도록 하는 실손보험 통제 방안을 언급했다. 부디 이번에는 꼭 불합리한 실손보험의 구조가 개선되어 외부요인으로 인한 진료 일선에서의 고충을 줄여주기 바란다.