▶2009년 9월 서울중앙지법은 ‘임플란트 식립 후 지속적으로 아랫입술 부위 통증과 감각이상 증상’을 보인 환자 C가 치과의사를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송에서 3,136만원을 지급하도록 판결하였다. “신경의 정확한 위치를 파악하는 정밀한 사전 검사 없이, 두 번에 걸친 수술에서 각기 8개, 10개 많은 수의 임플란트를 심으면서, 시술 과정에서 신경이 손상되었다”며 주의 의무 위반을 적용했고, “수술 전에 수술동의서를 작성한 사실이 없고 부작용이나 후유증도 설명하지 않았다”며 설명 의무를 위반하였다고 판단하였다. 이에 따라 ‘치주질환으로 치조골의 상태가 취약한 것을 고려’했음에도 치과의사의 책임비율을 60%로 하여 배상하도록 판결하였다.
임플란트 시술이 보편화되면서 뜻하지 않게 하치조신경의 손상(이하 신경손상)으로 감각이상이 발생하는 경우가 잦아졌다. 치과의사 배상책임 보험사인 현대해상이 2013년 접수된 치과관련 분쟁을 유형별로 분류해 발표한 자료에 의하면 총 834건의 분쟁 중 임플란트 관련 분쟁은 312건으로 전체 접수 건수 대비 37.4%를 차지했으며, 이 중 임플란트로 인한 신경손상은 172건(20.6%)으로 가장 많았다.
하악구치부 임플란트 시술 시 치과의사는 반드시 하치조신경손상 발생 가능성을 염두에 두고 적절한 예방 및 사후조치를 준비해야 한다. 임플란트 시술시 발생하는 신경손상의 원인은
1) 방사선 사진 판독을 잘못하여 간격 측정에 실패하거나
2) 신경에 근접하게 임플란트를 식립하다 과도한 힘으로 계획보다 깊게 식립하는 경우
3) 방사선 사진에서 발견하지 못한 Accessory canal이 존재하는 경우이다.
일반적으로 하치조신경까지의 거리는 파노라마 방사선 사진을 통해 계측하는데, 1) 하악관의 위치는 각 개인마다 형태와 위치가 다양하며 하악관의 3차원적인 위치를 정확하게 예측하기는 어려우며 2) 방사선 촬영 시 발생하는 왜곡에 의해 오차가 발생할 수 있으며 3) 파노라마에서는 Accessory canal을 발견하기 어렵다는 등의 진단의 한계가 있다. 4) 이신경(mental nerve)에 근접하여 임플란트를 식립하는 경우 이공(mental foramen)과 이신경의 anterior loop가 이공보다 위로 돌아 나올 수 있다는 점을 유념하여, 하치조신경까지 치조골의 양과 질을 확인하여 임플란트 시술 가능 여부를 판단하고 적합한 시술 계획을 수립하여야 한다.
일반적으로 하악구치부에 임플란트를 식립할 때는 임플란트와 하치조신경관과의 안전거리(safety zone)를 파노라마 상 2㎜, CT상 1㎜를 확보해야 한다(Bartling et al. J Oral Maxil- lofac Surg 1999;57:1408-1410).
의사에게는 의료행위를 할 때 환자에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비춰 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 설명의무가 있다. 따라서 하악구치부 임플란트를 시술할 경우에는 사전에 감각이상 발생 가능성 등을 설명하고, 그 내용을 환자가 충분히 이해하게 한 후에 수술동의서를 받아야 한다.
임플란트 식립 후 신경손상 증상이 나타난 경우 즉시 방사선 사진을 찍어 식립된 임플란트와 하치조신경과의 관계를 파악해야 한다. 방사선 사진에서 충분한 간격이 확보되어 있어, 부종 등의 염증작용으로 감각이상이 발생한 경우라면 일정시간 경과 후 증상의 회복을 기대할 수 있으므로 3주간 스테로이드나 강력한 비스테로이드성 항염증제를 투여하면서 경과를 관찰한다(Kraut RA. JADA 2002; 133:1351-1354). 김성택 교수가 제시한 감각이상의 보존적 약물치료 프로토콜(임플란트 시술 후 지각이상의 보존적 치료)은 [표]와 같다.
방사선 사진에서 임플란트가 신경을 압박하고 있다면 임플란트를 약간 돌려 빼거나 짧은 임플란트로 교체한 다음 신경회복을 위하여 약물을 투여하면서 경과를 관찰한다. 만약 드릴이나 임플란트에 의하여 신경이 절단되는 등 손상 정도가 크다면 신경기능을 영구적으로 상실할 수도 있으므로 최대한 빨리 임플란트를 제거하고 미세신경수술 등 처치가 가능한 상급병원에 전원한다.
하지만 무엇보다 임플란트에 의한 신경손상이 발생하지 않도록 주의하는 것은 아무리 강조해도 지나치지 않는다. 김기성 원장(남상치과)은 신경손상을 예방하기 위한 방법으로
1) short implant를 식립 등 하치조신경과의 충분한 안전거리 확보
2) initial drilling 후 guide pin 등을 이용하여 방사선 사진 확인
3) fixture 식립 시 엔진에서 식립 속도, torque 확인
4) 임플란트 드릴의 실제 길이 확인을 들었다.
‘2014 치과 의료분쟁 예방 대책 모색 토론회’에서 허성주 교수(대한구강악안면임프란트학회 회장)는 의료분쟁을 최소화하기 위한 노력으로 △철저한 진단 및 치료계획-소통 △적절한 치료 △장기적인 사후 관리-환자 협조 △합병증 조기 발견 및 해결 등이 이뤄져야 한다고 강조했다.
