▶2004년 2월 치과의사 A는 48세 남성 환자에게 좌측 대구치의 임플란트 시술을 하였다. 그런데 시술 이후 환자는 “물을 입으로 넣자 코로 쏟아진다”고 하였고, 결국 임플란트는 초기고정에 실패하여 제거 후 재식립하였다. 이후 환자는 두통, 콧물, 악취, 시력저하, 안구통 등을 호소하였고, 2006년 10월 이비인후과에서 급성부비동 진단을 받았다. x-ray 상에서 좌측 상악동 내에 점막을 천공하여 임플란트로 보이는 이물질이 관찰된다고 하였다. 11월 대학병원 이비인후과에 상악동에 화농성 농양이 배출된다고 하여 임플란트를 제거하였다. 환자는 1억3,400만원의 손해배상을 요구하였고, 법원은 1,600만원을 배상하도록 화해 권고하였다(서울중앙지법 2007가합59351).

▶2007년 10월 치과의사 B는 #24, 25, 26 치아 발치 후 상악동 거상술 후 임플란트를 식립하였다. 다음날부터 시술 부위에 심한 부종과 함께 임플란트 사이로 농이 배출되어, 상악동 절개 후 소파술을 시행하였다. 12월 대학병원에서 #25, 26 임플란트를 제거하였으며, 이비인후과에서 상악동염 치료를 받았다. 환자는 1,500만원의 손해배상을 요구하였고, 배상책임보험사에서 640만원을 배상하는 것으로 합의하였다(현대해상 081019-1-INT).

상악구치부는 골질이 불량하고, 상악동이라는 해부학적 구조물로 인해 골량이 부족하다. 이런 이유로 이전에는 외측접근법을 이용한 상악동 거상술(Lateral window sinus elevation)이라는 복잡한 외과 시술이 필요하여, 임플란트 식립이 일반적이지 않았다. 그러나 상악동이라는 한계를 극복하려는 많은 노력에 더해, 오스테오톰(osteotome), 치조정접근법(Crestal approach)을 위한 회전 드릴 등이 등장하면서 상악동 골이식 후 임플란트를 식립하는 것이 일반화되었다.

1996년에 열린 sinus consensus에서 잔존골 높이에 따라 상악동 골이식술 방법을 선택하도록 하였다. Rosen PS 등(The bone-added osteotome sinus floor elevation technique : multicenter retrospective report of consecutively treated patients, JOMI, 1999)은 잔존골에 따른 상악동 골이식 후 임플란트 식립 성공률에 대하여 보고 하였는데, 잔존골이 5㎜ 이상일 경우는 성공률이 96% 이상이었으나, 4㎜ 이하일 경우는 85.7%로 낮아졌다.

Toffler M 등(osteotome-mediated sinus floor elevation, JOMI, 2004)은 잔존골이 5㎜ 이상일 경우 임플란트의 실패율은 5%였으나 4㎜ 이하일 경우는 26%로 증가한다고 하였다. 따라서 상악 구치부에 임플란트를 식립하고자 할 경우에는 잔존골의 높이와 골질을 파악해야 한다. 김도영 원장(김&전치과)은 치조정접근법을 이용하여 상악동 골이식 후 임플란트 식립을 하고자 할 때 잔존골의 기준은 5㎜라고 하면서, 잔존골에 따른 수술방법을 분류하였다(표1).

한편 Osteotome을 이용한 상악동 골이식술은 시간이 많이 소요되며, 드물게 과도한 말렛팅(malleting)으로 인해 전정기관내의 이석들이 떨어져 나와 반고리관으로 들어가서 생기는 양성돌발성체위현훈(Benign paroxysmal postural vertigo)을 초래하는 어려움이 있었다. 따라서 최근의 상악동 골이식술 방법으로는 수압(Hydraulic pressure) 등을 이용하여 상악동 하연을 파절시킨 후 점막을 거상하는 치조정접근법이 많이 사용되고 있다.

상악동 골이식술을 이용하여 임플란트를 식립 후 상악동 점막의 천공, 상악동염 그리고 상악동으로 임플란트가 함입되는 합병증이 보고되었다. 이때 상악동 점막의 천공 자체가 시술후 문제를 만들기보다는 함께 사용된 골이식재가 상악동내로 들어가서 소공(ostium)을 막게 되고, 이로 인해 상악동의 배출능이 감소하게 되면서 상악동염이 발생하게 된다.

특히 치조정 접근법은 Blind technique으로 상악동 점막 천공 가능성과 이후의 대처에 대하여 충분한 준비를 하여야 한다. 법원에서는 해부학적 형태의 다양성 등에 따라서 상악동 점막의 천공 가능성이 있을 수 있다는 것을 인정하면서도, 시술 이전에 상악동염의 증상이 없던 환자에서 상악동 골이식술 후 상악동염이 발생하면 치과의사의 책임을 높게 본다.   

점막의 천공 여부를 확인하는 방법으로는 valsalva’s maneuver test, socket 내로 식염수를 주사하여 관찰하는 방법 등이 있다. 잔존골이 불량하여 임플란트의 안정성을 얻기 힘든 경우 상악동 천공 후 무리하게 시술을 하게 되면 상악동염이 발생하거나 임플란트가 상악동내로 함입되는 큰 합병증을 야기할 수 있다. 김도영 원장은 잔존골 량에 따른 상악동 점막 천공 이후 대처법에 대해 제시하였다(표2).

상악동 점막 천공 등으로 인해 상악동염이 발생한 경우 이비인후과에서 부비동 내시경수술(Endo- scopic Sinus Surgery)을 통해 자연공을 통한 부비동의 배액과 환기를 유지시키고, 감염이 심해져서 화농성 상악동염으로 진행된 경우에는 상악동내 골이식재료의 제거를 포함한 광범위한 debridement가 필요하다(Aimetti M et all, The effect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy. IJPRD, 2001). 따라서 상악동염이 진행되는 것으로 의심되면 상급의료기관으로  의뢰하는 등 적극적인 처치가 필요하다.

또한 시술 전 상악동 내 병변은 없는지 검사를 통하여 확인하여야 하며, 상악동 골이식술은 상악동천공, 상악동염 등 다양한 합병증이 발생할 수 있으므로 이에 관하여 충분한 설명을 해야 한다. 특히 고령이거나 전신질환이 있는 환자는 저항력이 약하므로 감염 가능성이나 그 정도가 심할 것이라는 것을 환자가 이해할 수 있도록 상세하게 설명한 후 시술 동의서를 받아야 한다.