[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.or.kr] 안녕하세요. 법무법인 세종의 하태헌, 이정은 변호사입니다.
이번호에서는 ‘거짓청구’ 내지는 ‘부당청구’에 대하여 말씀드리려고 합니다. 국민건강보험법은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우 국민건강보험공단은 그 요양기관에 대하여 해당 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하고(제57조 제1항), 보건복지부장관은 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있습니다(제98조 제1항 제1호).
그런데 여기서 도대체 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이 무엇인지, 어떤 유형의 청구가 문제되는지에 대하여 궁금해하는 분들이 많아, 그 관계 법령 및 그 해석에 대해 소개하려고 합니다.
■ 관계법령
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국 민 건 강 보 험 법
제57조(부당이득의 징수)
제97조(보고와 검사)
제98조(업무정지)
제99조(과징금)
제3조(거짓청구 유형)
1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 |
■ ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 대한 법원의 해석
대법원은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’란, 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 보고 있습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조).
그리고 여기서 ‘속임수’란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이뤄진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 공단 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말한다고 판시하였습니다.
■ 의료기관 개설자는 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 몰랐다?
여기서 의료기관 개설자가 무지 내지는 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면, 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 경우는 어떨까요? 대법원은 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알았는지 여부는 요양기관 개설자만을 기준으로 판단할 것이 아니라, 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류의 작성 등의 행위가 대리인 또는 피고용인 등에 의하여 이뤄진 경우에는 대리인 등 관계자 모두를 기준으로 판단하여야 한다고 보고 있습니다(대법원 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결 참조).
따라서 개설자인 원장이 관련 업무를 직접 하지 않고 대리인이나 피고용인에게 위임하여 요양급여비용청구에 대해서 구체적으로 알지 못했다는 등의 사정만으로는 처분을 피하기 어렵습니다.
■ 속임수를 사용하지 않았다는 것은 누가 증명?
대법원은 행정청이 국민건강보험법에 따라 업무정지처분을 하기 위해서는 “행정청은 처분사유 즉, 요양기관이 요양급여비용을 청구하여 지급받은 어떤 진료행위가 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하는 것으로 족하며, 해당 요양기관이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정은 행정청의 처분양정 단계에서, 그리고 이에 대한 법원의 재량권 일탈·남용 여부 심사 단계에서 고려할 사정이므로 이를 자신에게 유리한 사정으로 주장하는 원고(처분당사자)가 증명하여야 한다”고 보고 있습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결). 즉, 의료기관 개설자가 고의로 이와 같은 청구를 한 것은 아니라는 점을 스스로 증명하지 못하면 ‘속임수’에 따른 행정처분을 피할 수 없게 됩니다.
■ 시사점
개원 현실에서 의료기관 개설자가 요양급여비용청구 업무를 꼼꼼히 챙기기란 쉬운 일이 아닙니다. 하지만 위에서 보시다시피 국민건강보험법령은 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 의할 때 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’라고 보고 있고, 판례상 의료기관 개설자가 ‘속임수’에 의한 것이 아님을 증명하지 못하는 이상 그에 따른 행정처분을 피하기 어렵습니다. 따라서 이러한 점을 유의해서 요양급여비용청구 업무 시 더욱 세심한 주의가 필요할 것으로 보입니다.
