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의료기관 비급여 보고제도 참여율 95%

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비급여 분석자료 활용 어떻게?

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 올해 처음으로 의원급 요양기관까지 확대 시행된 비급여 보고제도 참여율이 95%에 달한 것으로 확인됐다.

 

보건복지부(장관 조규홍·이하 복지부)는 “비급여 보고제도를 모든 의료기관을 대상으로 확대 시행했고, 그 결과 전체 의료기관 7만2,815개소 가운데 95%인 6만9,200개소가 참여했다”고 밝혔다.

 

2024년 3월 진료내역 가운데 비급여 보고항목별 단가, 빈도, 상병명, 주수술명 등을 국민건강보험공단 요양기관정보마당을 통해 보고토록 하는 것으로, 총 1,068개 항목이 포함됐다. 병원급은 매년 3월과 9월 2회, 의원급은 3월 진료분을 토대로 연1회 보고하게 돼 있다.

 

복지부는 이렇게 수집된 자료를 다각적으로 분석해 특정질환 치료 또는 수술을 하는 데 드는 비용이나 진료의 안정성 및 효과성 등 실제로 국민에게 필요한 정보를 건보공단 홈페이지를 통해 제공할 예정이라고 설명했다.

 

또한 이렇게 수집된 비급여 현황분석 자료는 “건강보험 재정 및 국민의료비 부담을 유발하는 비중증 남용 우려 비급여 관리를 위한 정책 근거로 활용할 계획”이라고 밝혀 그 활용방안에도 관심을 기울여야 할 것으로 보인다.

 

보건복지부 권병기 필수의료정책관은 “수집된 자료를 분석해 국민들의 실질적 의료이용에 도움이 되는 정보를 제공하고 이해관계자와의 지속적인 소통과 제도보완을 통해 의료 남용 방지를 위한 비급여 관리를 강화하겠다”고 밝혔다.


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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청