성큼 다가온 7월, 치과 건강보험에도 많은 변화가 예고되고 있다. 부분틀니, 스케일링 급여확대는 물론 청구실명제가 도입되고 자동차보험 청구도 심평원으로 일원화되는 등 보험청구에도 관심을 가져야 할 부분이 많아지는 만큼 꼼꼼한 관리가 중요한 시점이다.
부분틀니-예방목적 스케일링, 대상자 등록 필수
지난 4일, 복지부가 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’를 개정·고시했다.
세부 개정안에 대해서는 오는 24일까지 의견수렴 기간을 거쳐 최종 확정할 예정이지만, 큰 틀의 변화는 없을 전망이다.
정해진 상대가치 수가(1면 기사 참조)가 확정된 가운데, 치과병의원에서 관심을 가질 부분은 청구. 부분틀니와 새롭게 보장성 항목으로 포함된 예방목적의 스케일링은 대상자가 한정돼 있다는 것이 특징이다. 부분틀니는 75세 이상 노인 환자에 한해 평균 7년에 한 번 적용되고, 예방목적 스케일링은 20세 이상 성인에 한해 연 1회 요양급여가 인정된다. 때문에 해당 환자가 치과에 내원했다면 이 요건을 충족하는지, 다른 치과에서 이미 한 번의 치료 기회를 받았는지를 확인할 필요가 있다.
방법은 완전틀니 급여청구에서 활용됐던 사전등록제가 도입될 전망이다. 대상자 사전등록은 ‘건보공단 홈페이지-요양기관 정보마당’을 통해 가능하며, 예방목적 스케일링의 경우 오는 7월 시행돼 연 1회 적용되므로, 적용기간은 7월 1일부터 이듬해 6월 30일까지가 될 것으로 보인다. 또한 부분틀니의 경우 청구방법은 지난해 도입된 완전틀니와 유사한 방식으로 진행될 예정이어서 6단계로 나뉜 진료단계별 청구가 가능토록 돼 있다는 점도 유념해야 한다.
청구실명제 도입, 소속 의료인 신고 서둘러야
오는 7월 1일 진료분부터는 요양급여비용 청구 시 요양급여비용청구 명세서에 직접 진료한 치과의사의 면허정보(면허종류, 면허번호)를 기재해야 한다. ‘청구실명제’가 도입되기 때문이다.
청구실명제란, 말 그대로 급여비용을 청구하는 의사가 누구인지 확인 가능하도록 직접 진료한 의사의 정보를 명시하는 것이다.
현재는 병원장 이름만 표기되지만, 앞으로는 페이닥터나 대진의 등 상근·비상근·기타인력 등 근무형태에 구분 없이 의료기관에 근무하는 모든 의료인이 대상이 된다. 1인 원장이 근무하는 동네치과도 예외는 아니어서 모든 진료에 대해 주상병명을 진단하고 이를 진료한 주된 치과의사 1인의 면허정보를 기재해야 한다. 복수면허를 가지고 있는 경우도 진료에 따라 쓰이는 두 가지 이상의 면허를 신고해야 한다. 페이닥터 등 이직이 잦은 경우에는 먼저 퇴사처리된 후 신규 입사기관에서 등록할 수 있다.
7월 1일 진료분부터 곧바로 적용되므로, 지금 서둘러야 하는 것은 우리 치과에 근무하고 있는 치과의사의 인력신고를 하는 것이다. 인력신고는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr > 공인인증서 로그인 > 요양기관업무포털서비스 > 현황신고 > 인력신고 > 의·약사 신고 메뉴)를 통해 가능하다. 7월 1일 진료분부터 적용되므로, 소속 의료인으로 등록되지 않은 치과의사가 진료한 것으로 청구될 경우에는 반송처리 될 수 있다.
정부는 7~8월 두 달 간 청구실명제 계도기간을 갖고, 9월부터는 명세서 상 면허종류와 면허번호를 누락한 경우나 착오 기재한 경우, 요양기관 인력현황신고에 대해서는 해당 명세서를 심사불능 처리한다는 방침이다.
자동차보험 청구-심사도 심평원으로 일원화
“자동차보험 진료수가 심사업무를 건강보험심사평가원이 처리토록 하고 그 세부사항을 규정하는 ‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’을 제정·고시하고, 금년 7월부터 시행에 들어간다”는 국토교통부의 발표에 따라, 오는 7월 1일부터는 자동차보험 심사기관이 심평원으로 일원화된다.
그간 자동차보험은 14개 보험회사와 5개 공제조합에서 심사가 이뤄져왔지만 앞으로는 자동차보험 환자의 진료비 청구는 심평원으로만 가능하고, 심평원의 심사결과에 따라 보험사가 의료기관에 진료비를 지불하게 된다.
자동차보험 청구는 지역구분 없이 심평원 본원 자동차심사센터로 청구하면 되고, 청구서와 명세서는 입원과 외래로 구분해 외래의 경우 방문일자별로 작성한 후 주 또는 월 단위로 청구해야 한다. 명세서 작성 시 사고 관련 정보는 보험회사 등 코드 및 명칭과 사고접수번호, 지급보증번호 등을 기입하고, 금액은 환자납부총액과 건강보험에서의 비급여 행위·약제·치료재료 단가 등을 표기해야 한다.
자동차사고와 관련 없는 진료비나 환자가 기존에 가지고 있던 병의 진료비 등은 청구서에 포함해서는 안되며, 한 사람의 진료수가를 분할해 청구할 수 없다. 치과 개원가에서는 기존에 암암리에 이뤄져오던 직불제도는 더 이상 활용할 수 없다는 점에도 관심을 가져야 한다.
