말도 많고 탈도 많은 자동차보험 진료비심사가 7월부터 심평원에 위탁 운영된다. 심평원은 지금까지 사회보험인 건강보험에 대한 심사를 담당해 왔다. 자보의 경우는 사회보험이라는 성격보다는 ‘자동차손해배상보장법’이라는 법률용어에서 보듯이 배상에 대한 보험이다.
건보는 소득재분배라는 기능도 있고, 국민 건강권의 보장 등 공익적 목적을 가지는 사회적인 보험이다. 그에 비해서 자보는 상호부조의 목적을 가지지만 피해자를 보호하고 자동차운송의 건전한 발전을 촉진하기 위해서 책임보험 같은 일부분에 대해서 강제성을 가지는 특징을 가지고 있다. 또한 자보는 소비자가 자유롭게 상품을 선택하는 민간기업의 상품으로 이에 대해서 공공기관인 심평원이 심사를 하는 경우 이상한 방향의 결과가 나타날 수 있다는 우려가 있으므로 신중한 접근이 필요하다.
간단하게 생각하면 환자를 진료하는 것에 대한 심사인데 무슨 차이가 있겠냐는 반문이 생길 수 있으나 두 보험체계의 차이점을 생각해보면 간단한 문제가 아닐 수 있다. 우선 건보는 의료계에서 흔히 이야기하는 최소의 진료만을 보장한다. 즉 환자의 질병에 대한 치료는 보장을 하지만 자보의 경우 배상에 초점이 맞춰지기 때문에 의학적으로 원상회복되는 것까지 보장을 해야 한다. 거기에 추가적으로 가해자의 책임까지 보장하는 것이므로 향후 치료나 후유에 대한 보상뿐 아니라 정신적 피해보상과 기타손해에 대해서도 배상을 해야 한다. 따라서 환자를 진료하게 되더라도 단순히 의학적 타당성만으로는 해결되지 않는 자보의 특성이 존재할 수밖에 없는 커다란 차이가 있다.
심평원은 지금까지 의학적 타당성으로 심사를 한다고 하지만 재정적 문제 때문에 제한이 있는 심사기준이 현실적으로 존재하게 된다. 그러므로 동일한 잣대를 가지고 자보환자를 심사하는 것은 피해자의 입장에서는 억울한 부분이 생길 수 있다. 자보운영에서도 의료계, 자보진료수가분쟁심의회 및 보험회사 등의 심사사례가 건보기준과 차이가 있는 부분이 존재한다.
따라서 이러한 특성을 가지는 별도의 심사기준이 필요한데 아직까지 이러한 구체적인 기준이나 방식에 대해서는 명확하게 확정된 것이 없다. 특히 재정적인 문제에 있어서 건보수가는 원가 이하의 수가수준을 유지하고 있다. 원가 이하의 진료수가를 병원에서 감수하는 것은 사회보험으로서 공익적 이유로 건보에서는 이야기가 될 수 있으나 민간기업이 운영하는 자보에서 원가 이하의 수가로 환자를 진료해야 하는 이유에 대해서는 납득할 수 없는 구조인 것이다. 건보는 소득에 따라서 보험료를 차등부과하는 것도 사회적 합의에 의해서 용납이 되지만 자보의 보험료를 그렇게 하지 않는 것도 동일한 이유일 것이다.
심평원이 지금까지 해오던 건보의 기준이나 방식으로 자보심사를 운용하는 경우 지금까지의 경험에 비추어 볼 때 결국 자보환자의 진료에서 병원의 소극적인 진료나 병원 스스로 자체점검을 통해서 진료의 범위나 방법을 삭감이 없는 방식으로 최소화할 가능성도 없지 않다. 자동차 보험사보다 더 엄격하고 보험사 재정을 보호해 주면서 피해자의 고통은 인정해 주지 않은 진료비 심사가 이뤄지게 된다면 이는 자동차보험사의 드러내 놓지는 못하는 미소가 생기는 일이다. 심평원의 위탁심사는 심사의 투명성 확대와 객관적이며 합리적인 기준을 마련함으로써 궁극적으로 피해자를 보험사로부터 보호해 주기를 바라는 목적에서 출발한 것이다.
이제 그 위탁이 맞는 것인지 아닌지에 대한 논쟁은 무의미하다. 결정된 바와 같이 7월부터 심사는 심평원에서 실시하게 되고 그 비극은 피해자들의 몫이 될 것이다. 심평원은 과거 경험상 진료비심사를 잘하고 있다는 근거 없는 자신감 보다는 구체적이고 명확한 심사기준과 방식에 대해서 고민해 보아야 할 것이다.
