현지조사 명령서부터 확인하세요

현지조사를 나오는 인력은 대부분 심평원 직원인 경우 가 많다. 현지조사를 총괄하는 것은 복지부, 수진자조회 업무 등은 국민건강보험공단의 지원을 받게 된다. 때문에 조사인력은 치과를 방문할 때 보건복지부장관 명의의 조사명령서를 갖고 오게 된다. 조사명령서에는 조사대상기관, 조사기간, 조사범위, 조사대상기간, 제출자료, 조사자에 대한 정보가 기재돼 있으니 적법한 절차인지 확인하려면 이같은 내용부터 살펴보는 게 먼저다. 조사관이 치과에 도착하면 신분증을 제시해 본인을 확인시켜주고, 조사명령서를 전달하고 이에 따라 조사를 실시하게 된다. 조사는 가급적 진료에 지장을 주지 않는 범위에서 별도의 공간에서 진행되는 것이 일반적이다.

최근 6개월 진료분부터 최대 36개월까지

현지조사는 대체로 조사시점으로부터 최근 6개월까지의 자료를 검토하는 것이 일반적이다.
정기조사로 이뤄지는 현지조사의 경우 지표점검기관에 대해서는 최근 6개월 진료분, 외부 의뢰기관에 대해서는 의뢰기간에 해당하는 기간과 최근 3개월 진료분을 보게 된다. 특정분야를 집중적으로 점검하는 기획조사의 경우 최근 6개월 진료분이 조사대상이 된다. 하지만 고의적·지속적으로 거짓청구를 한 정황이 포착됐거나, 무자격자 또는 의료자원(의사, 약사, 간호사 등)의 부당신고에 의한 부당청구가 확인된 경우에는 3년 범위 내 발생시점까지 소급 조사하게 된다. 2개 이상의 요양기관이 담합 또는 공모에 의한 조직적 거짓·부당청구인 경우에도 최대 36개월치까지 조사받을 수 있다. 현지조사 이후에는 업무정지 기간 중 불법적인 진료나 청구는 없었는지 관리 감시하는 이행실태조사가 이어진다.

현지조사 확인서 서명, 신중해야

심평원 현지조사를 맡고 있는 실무자들은 “원장들은 대부분 조사에는 비협조적이다가 조사가 끝나면 외부의 힘을 이용해 처분을 줄이는 등 해결하는 방법을 찾으려 한다. 하지만 그건 현실적으로 불가능하다”고 선을 그었다. 현지조사가 끝나고 확인서에 서명을 하는 순간 조사내용은 확정이 되는 것이고, 처분은 이에 따르는 것이기 때문에 추후 조율은 있을 수 없다는 것이다.

현지조사는 관계서류와 청구내역을 대조하고 관계인 질문, 수진자 조회 등을 통해 사실관계를 확인하고, 시설·인력·장비 등 기 신고된 내역을 확인하고 관련기관 자료요구 및 점검하는 과정을 거치게 된다. 조사과정에서는 △요양급여비용청구서 및 명세서 △약제 및 치료재료 구입에 관한 서류 △요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증빙하는 서류 △계산서·영수증부본 또는 본인부담금 수납대장 등에 대한 조사를 하게 된다. 이들의 보관기간은 5년이므로 자료제출을 거부할 명분은 없는 것이 사실이다.

현지조사가 마무리된 뒤에는 요양기관의 대표자 또는 행위자가 스스로 특정사실 관계에 대해 승인하고 인정하는 진술서를 쓰게 된다. 조사결과에 원장이 서명을 하는 것으로 조사가 마무리되는 셈이다. 그러나 조사를 빨리 끝내기 위해 서둘러 서명을 했다가는 돌이킬 수 없는 결과를 낳을 수도 있다. 조사내용을 꼼꼼히 살펴보고, 조사내용에 사실과 다른 부분이 있다면 서명을 하기 전에 바로잡도록 해야 한다. 모든 처분은 이 결과서에 따라 진행되기 때문이다.

업무정지 기간 중 요양급여 진료-청구 불가

현지조사가 두려운 이유는 잘못된 청구로 인해 받은 급여비를 환수당하는 것은 물론 업무정지까지 당할 수 있기 때문이다. 업무정지란, ‘요양기관이 일정기간 요양급여를 제공하지 못하는 것(국민건강보험법 제98조 제2항)’을 말한다. ‘요양급여’는 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 진료과정에서 이뤄지는 거의 대부분의 행위를 말한다. 때문에 업무정지 기간에는 실질적인 환자 진료가 불가한 것으로 파악된다.

업무정지 기간 중에는 산재급여나 자동차보험급여, 의료급여, 기타 비급여 진료행위 등은 가능하지만 요양급여 자체가 금지되고 비용청구를 할 수 없다. 진료를 하고 급여청구를 안 하는 것도 위반이 되기 때문에 각별한 주의가 요구된다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr