보건복지부(장관 문형표·이하 복지부)가 지난달 21일 개최된 제10차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 결과를 발표했다.

기존 만75세 이상으로 제한됐던 완전틀니와 부분틀니, 임플란트에 대한 보험 급여 대상을 만70세 이상으로 확대하는 것이 주요 골자다. 내년에는 65세까지 하향조정할 것이라는 계획도 재확인했다.

완전틀니에는 레진상 뿐만 아니라 금속상 완전틀니까지 포함시켰고, 임플란트는 구치부 뿐 아니라 전치부까지 구분없이 가능토록 명시했다. 그리고 적용대상이 만65세로 확대되는 내년에는 본인부담률을 30%로 낮추는 방안을 검토하겠다는 계획도 포함되는 등 의미있는 변화가 있었다.

금속상 완전틀니 1,219,070원(1악당)

완전틀니 급여항목에 기존에 적용되던 레진상에 금속상 완전틀니가 추가됐다.

건정심은 “2012년 완전틀니 급여 후 금속상 완전틀니에 대한 지속적인 급여요구가 있었다”면서 “레진상보다 강도, 착용감, 열전도 등이 우수한 금속상에 대한 급여 필요가 반영된 결과”라고 밝혔다.

금속상 완전틀니의 수가는 의원급 기준 1,219,070원(1악당)으로, 본인부담률 50%를 적용할 때 환자들은 약 61만원을 부담하게 된다. 레진상 완전틀니는 1,051,350 (1악당), 부분틀니는 1,279,060(1악당), 그리고 그 사이에 금속상 완전틀니가 120만원대의 수가로 점유하게 됐다.

건강보험으로 전환될 당시 완전틀니는 97만원 수준이었지만 매년 수가인상분이 적용되면서 현재 105만원대까지 올라선 것처럼 부족하나마 매년 수가가 조정되고 있다는 점은 위안으로 삼을 만하다.

금속상 완전틀니의 권장재료로는 열중합형의치상용레진, 다중중합레진치아, 코발트크롬금속류이며, 매쉬 등 타 재료는 적용되지 않는다. 열중합형, 다중중합형 등으로 저가 재료에 대한 논란도 불식시킬 수 있을 것으로 보인다.

적응증, 적용횟수, 임시틀니나 사후 수리행위 수가 등은 현행 레진상 완전틀니 기준을 준용하게 된다.

골이식-지르코니아 ‘비급여’ 유지

임플란트 급여에 있어서도 변화가 있다. ‘1인당 평생 2개 이내 구치부에 보험 적용하고, 전치부는 구치부 식립이 불가능하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해 급여를 인정한다’고 돼 있어 해석이 모호하다는 민원이 제기돼 온 임플란트 급여기준도 명확해졌다. “구치부 뿐 아니라 전치부도 조건없이 급여 적용” 하도록 관련고시를 개정했기 때문이다.

또한 검토과제로 대두됐던 임플란트 부가수술(골이식) 및 보철재료(지르코니아) 등에 대한 보험확대는 없던 일이 됐다. 기존과 같이 비급여로 청구하면 된다. 부가수술의 경우 임플란트 환자의 60.8%, 70세 이상의 경우 5.1%만 해당된다는 점, 초기 예상보다 이의제기가 없었던 점 등이 고려이유가 됐다. 임플란트 보철 수복재료에 지르코니아를 포함하는 문제도 심미적인 차이만 있을 뿐 비용효과성이 낮다는 이유로 논의대상에서 제외됐다.

틀니와 임플란트를 병행해서 청구하는 것이 가능해지면서 피개틀니(오버덴쳐)에 대한 요구도 일각에서 제기됐었지만, 적용대상에는 포함되지 않았다. “치과 보철에 대한 의료행위 분류, 보장성 확대 순서 등에 대한 전반적인 연구가 필요하다”는 것이 복지부의 입장이다.

논란이 됐던 지르코니아나  골이식 등이 급여에서 제외된 것은 전반적인 보철보험화를 우려하는 치과계로서는 다행스러운 부분이기도 하다.

본인부담률 인하 논의 본격화 될 듯

“틀니, 임플란트 소득계층별 이용률을 분석하고 ’16년 대상자 확대(만65세 이상) 시 본인부담률 인하(50%→30%) 검토 예정”이라는 문구가 건정심 보고서에 명시된 것은 가장 큰 수확 중 하나다.

지난달 27일 전문지 기자간담회를 통해 그간 진행된 건정심 논의과정 및 결과에 대해 브리핑한 대한치과의사협회 마경화 보험부회장은 “건정심 회의결과에 기록된 문구는 구속력이 상당히 크다”면서 “치과계가 지속적으로 요구해온 본인부담률 인하에 대한 내용을 명시한 것은 발전적인 변화”라고 밝혔다. 특히 논의 과정 중에서도 가입자단체나 복지부의 반대가 없었던 상황이라 향후 전망도 밝을 것으로 기대했다.

과도한 재정추계로 도마 위에 올랐던 예전과 달리 이번 재정추계에서는 확산모형이 도입된 것도 새로운 변화로 꼽았다. 복지부는 대상연령이 확대됨에 따라 추가로 소요될 것으로 전망되는 재정의 규모를 831~975억원 수준으로 내다봤다. 틀니나 임플란트 필요 대상자가 한해에 모두 이용하는 것은 아니므로, 이를 5년으로 배분해서 추정하는 방식을 도입해 규모를 현실적으로 개선한 것이다. 소요재정이 과도하게 추산될 경우 대상이나 적용범위를 제한하는 등의 제약이 커질 수밖에 없는 상황이라는 점을 감안하면 흥미로운 변화로 볼 수 있다.

의과에서 초음파가 건강보험에 편입될 당시, 관행수가의 50% 수준에서 수가가 결정돼 큰 혼란을 야기한 바 있었다. 그에 비하면 틀니, 임플란트의 경우 우려했던 것보다 크게 부족하지 않은 수가를 얻어내고 있는 것만은 사실이다. 보험적용 후 적용대상이나 본인부담률 인하 등의 논의로 이어지며 수요를 늘리는 것 또한 치과계로서는 반가운 일이다.

한편, 복지부는 지난달 26일 이 같은 내용이 포함된 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 고시 일부개정안을 행정예고했다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr