[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.or.kr] 실손보험금 부지급을 둘러싼 보험사와 보험소비자 간 분쟁이 끊이지 않는 가운데, 보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원의 판결이 나왔다. 

부산지방법원 민사부(판사 김태환)는 지난 18일 H보험사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대해 원고의 청구를 기각했다.

지난 2009년 H보험사 실손보험을 가입한 A씨는 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만5,450원의 보험금 지급을 청구했다.

이에 H사는 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없으며, A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책 대상이 되어 보험금 지급 책임을 지지 않는다는 주장이다. 

H사의 주장에 A씨는 전문의의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했고, 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’에 해당하지 않으므로, 면책사유에 해당하지 않는다고 주장했고, 또한 보험가입 시 그 면책사유를 구체적으로 명시, 설명하지 않았다고 맞섰다. 

실손보험소비자권리찾기시민연대(이하 실손시민연대) 측에 따르면, 보험사는 보험사고가 발생한 경우 보험계약에 따라 피보험자에게 보험금을 지급해야 하지만, 실손보험사들은 보험사고인 백내장 진단에 대해 의문을 제기, 지급을 거절하고 있다는 것.

실손연대 측은 "실손보험사는 피보험자에게 제3 의료기관 자문 동의를 받게 한 뒤 대학병원 등에 세극등 현미경 검사결과 사진으로 백내장 유무, 백내장 진행 정도에 대한 자문을 구해 보험금 지급을 하지 않고 있다"고 밝혔다. 

하지만 재판부 판단은 달랐다. 재판부는 “세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다”며 “가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안상 백내장을 확인하는 것”이라고 판단했다.

결국 촬영 결과만으로 백내장 질환 여부를 단정하기는 어려울 수 있다는 것. H사는 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 “백내장이 없거나 백내장 진행 정도가 초기”라며 지급을 거절해 왔는데 그 근거가 충분하지 않다는 판단이다.

또한 재판부는 "보험약관의 내용이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙"이라며 "다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’의 대체비용에 해당한다고 보기 어렵다"고 판단했다. 위와 같은 재판부의 판단에 따라 H사의 주장이 인정되지 않아 청구를 기각했다. 

실손시민연대 정경인 대표는 “백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결은 사필귀정”이라며 “이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다”고 말했다.