[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 국민건강보험공단 서울강원지역본부(이하 건보공단 서울지역본부)가 최근 방문 확인을 통해 확인된 주요 부당청구 유형을 담은 ‘요양기관 방문확인 사례집’을 발간했다.

요양기관의 적정청구를 유도한다는 목적의 ‘방문확인’은 해당 기관에서 거부할 수는 있지만, 이 경우 건보공단이 보건복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있어 자율적 선택에는 제약이 있다. 또한 방문확인 결과 부적정 청구가 확인되면 그 금액 및 비율에 따라 건보공단에서 자체 환수처분하거나 복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있고, 환수금 중 본인부담금 과다수납금액은 건보공단이 가입자에게 환불하는 과정을 거치게 된다. 강제적인 조사 성격을 띠는 만큼 처분 결과에 대해서는 의견제출이나 이의신청, 심판청구, 행정소송 등이 가능하다.

이번 사례집에 포함된 치과의 주요사례를 보면 △비급여 구강검진 후 진찰료 산정기준 위반 청구 △치과 전달마취료 산정기준 위반청구 △치과 수술 중 검사 및 재료대 등 비급여 수납 등이 있다.

환자가 자발적으로 원해서 구강검진을 실시할 경우 비급여 대상이고, 질병이나 부상 등에 대해 진료를 실시한 경우는 요양급여비용 청구가 가능하지만 이를 중복 또는 위반하는 경우가 있는 것으로 확인됐다.

치과침윤마취 실시 결과 및 치주낭 검사에 대한 기록을 하지 않고 요양급여비용을 청구하는 사례, 완전매복치 발치를 하면서 요양급여대상이 되는 전산화단층영상 Cone Beam 진단료 및 지혈제 비용을 수진자에게 비급여로 징수하는 등 치과 발치술 시행 시 요양급여대상이 검사 및 재료대를 비급여로 과다 징수하는 사례도 적발됐다.

건보공단 서울지역본부는 이번 사례집에서 주요 거짓청구 사례도 공개했다.

실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고 청구하는 행위, 비급여에 해당하는 플로우 레진 충전, 광중합형 글래스아이오노머시멘트 충전을 하고도 요양급여가 가능한 자가중합형 글래스아이오노머시멘트 충전을 한 것처럼 관련 재료와 행위료 등을 청구하는 사례가 포함됐다. 또한 치과위생사가 아닌 간호조무사가 치석제거를 하고 해당 비용을 청구하는 등 무자격자 진료 후 요양급여비용을 청구하는 것 또한 거짓청구 사례로 꼽혔다.