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금융위·금감원, 실손보험 손본다

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범부처 논의 통해 과잉진료 등 부작용 개선

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 금융위원회(위원장 김주현)와 금융감독원(원장 이복현)은 지난 5월 7일 ‘신뢰회복과 혁신을 위한 보험개혁회의’를 개최했다고 밝혔다.

 

금융소비자학회 등 학계 및 유관단체, 연구기관, 보험회사, 보험협회 등이 참여하는 협의체로 최근 보험업권의 현안과 논의 과제, 신성장동력과제 등을 다룬다는 계획이다.

 

실손보험 개정도 중요한 부분을 차지한다. 실손보험의 경우 국민적 관심도가 높은 만큼 범부처 논의와 연계해 진단하고 개선방향을 찾아간다는 계획이다. “과잉진료, 선량한 보험가입자의 급격한 보험료율 인상 등의 문제에 대해 관계기관 간 의료개혁 논의와 연계한 상품개선 모색이 필요하다”는 점에 초점을 맞추고 보험사기 및 보험금 과소지급에 따른 민생 관련 집중 점검을 진행할 것임을 강조했다. 실손보험 문제의 핵심으로 과잉진료를 꼽은 만큼 보험사기 외에도 보장에 제약을 받는 문제 등도 불거질 수 있어 귀추가 주목된다.

 

보험개혁회의는 앞으로 △소비자보호 및 건전성 강화를 통한 신뢰회복 △미래성장동력 발굴을 위한 혁신을 중심에 두고 운영해 나갈 것이라는 취지를 밝혔다. 그리고 주요 과제로 △판매채널, 회계제도, 상품구조, 자본규제 등을 종합적으로 연계해 개선방안 마련 △디지털, 기후, 인구 변화를 선제적으로 준비하고 금리 리스크 대응 등을 위한 부채 구조조정 지원 △실손보험은 범부처와 연계해 진단 및 개선방안 논의할 것 등을 제시했다.


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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청