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4세대 실손보험, 비급여 이용량 따라 차등

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7월 1일부터 적용, 비급여 관리 강화

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료이용량에 따라 비급여 보험료가 할인 또는 할증 적용된다.

 

금융위원회와 금융감독원은 지난 6일, 오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험의 보험료 차등제가 시행된다고 발표했다.

 

직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 할인을 받을 수 있게 된다. 반면, 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자는 100~300%까지 할증률이 적용될 수 있고, 이 재원으로 할인율이 결정된다. 보험사별로 차이는 있겠지만 할인율은 5% 내외가 될 것으로 전망된다. 또한 비급여 보험금을 받았더라도 그 금액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 ‘유지’된다. 현재 기준으로 본다면 할인 대상자는 가입자 중 약 62.1%, 할증 대상자는 약 1.3%로 추정된다.

 

또한 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인 및 할증 대상에서 제외된다고 설명했다. 할인 또는 할증을 적용받는 등급 또한 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산해 재산정하게 된다.

 

4세대 실손의료보험은 2023년 기준 가입건수가 376만건에 달하고 있다. 4세대 실손보험은 급여와 비급여로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정토록돼 있는 것이 특징이다.

 

보험사들은 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 운영하며 소비자의 비급여 의료이용량을 관리하고, 가입자는 개별 보험회사 홈페이지나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인 및 할증단계, 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등을 확인할 수 있다.

 


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