내원일수가 많다거나 건당진료비가 높다는 이유를 들어 자율시정을 요청해오는 안내장을 받고 당황하는 개원의들이 적지 않다. “나는 원칙대로 청구한 것 같은데 왜 내 진료패턴에 대해 왈가왈부 하느냐”며 언성을 높이기도 한다. ‘자율시정통보제도’가 운영되면서 생긴 현상이다. 제도에 대해 숙지하지 못한 치과의사들은 지표가 높다는데, 그 근거가 무엇인지 기본적인 개념부터 잡히지 않아 속앓이를 하고 있다.

서울시치과의사회(회장 정철민·이하 서치) 함동선 보험이사는 “평소 우리 치과의 청구실태에 대해 관심을 갖는 것이 보험청구와 관리의 출발”이라고 조언했다.

건당진료비 1.35 이상, 내원일수 1.1 이상이면 관리대상?

자율시정통보제도란, ‘요양기관의 상병별지표(일당진료비, 내원일수)가 비교대상 요양기관 분류군의 평균지표보다 일정점수 이상인 요양기관에 대해 의료관련단체를 통해 그 내역을 통보함으로써 의료인 스스로 진료내역을 이해하고 자율적으로 시정토록 유도하는 제도’라고 설명돼 있다.

청구내역을 상대적인 기준에 의해 평가하고 그 지표에 따라 자율시정을 요구한다는 내용이다. 부당·허위청구의 개연성이 있는 기관이라기보다는 과잉진료를 사전에 예방하겠다는 심평원과 정부의 관리방법인 셈이다.
현재 자율시정통보는 복지부와 심평원을 통해 이뤄지고 있다. 분기별 통계를 통해 건당진료비 지표가 1.35 이상인 경우는 복지부에서, 내원일수지표가 1.1 이상-건당진료비고가도지표 1.0 이상이면서 개설기관 상위 15%에 해당하는 경우는 심평원에서 통보서를 발송한다. 그리고 5회 이상 통보를 받은 기관은 현지조사대상이 될 수 있다고 밝히고 있다. 하지만 5회 이상 받았다고 모두 현지조사 대상이 되는 것은 아니다.

이 부분에서도 개원의들은 의문을 제기한다. 건당진료비를 낮추면 내원일수가 올라가고, 내원일수를 낮추면 건당진료비가 올라갈 수밖에 없는 구조이기 때문이다. 그런데 이 두 가지를 관할하는 기관도 나뉘어있어 개원가의 혼선을 더하고 있다.

하지만 중요한 것은 지표가 높다는 것이 부당청구를 의미하는 것은 아니라는 점이다. 현지조사나 이에 따른 처분은 부당·허위청구 기관에 대해 조치를 하는 것이기 때문에 단순히 지표가 높다고 해서 문제될 것은 없다.
치협 송윤헌 보험위원은 “자율시정통보를 몇 회 이상 받으면 실사가 나온다고 생각해 건당진료비나 내원일수 등 지표를 민감하게 생각하지만 실제로는 이 외에도 많은 지표나 시스템에 의해 현지조사 대상이 가려진다”면서 “현지조사를 받지 않기 위해 축소 청구하는 것은 또 다른 왜곡된 지표를 만들게 되고, 본인의 치과뿐 아니라 전체적인 손해를 불러올 수 있다”고 강조했다. 때문에 지표에 맞춰 진료패턴을 인위적으로 바꾸기보다는 적정진료를 했다면 진료기록부나 본인부담금수납대장 등 관련 자료를 충실히 갖추는 것으로 소신진료를 해야 한다는 것이다.

인위적인 조정이 낳는 문제는 생각보다 심각하다. 지표는 말 그대로 치과의 평균을 기준으로 하기 때문이다. 함동선 보험이사는 “실사나 삭감을 피하기 위해 나의 지표를 낮추기보다는 전체적으로 평균치를 높이는 노력을 기울여야 전체 치과계 파이도 그만큼 커지는 것”이라고 강조했다. 서치 최대영 부회장 또한 “소신껏 진료한 후 문제가 제기된 부분에 대해서는 진료현실을 짚어주고 개선해 나가야 할 일이지 청구를 위한 진료를 해서는 안 된다”고 주장했다.

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보험청구에 대한 관심이 높아지고 있는 가운데 청구액을 높이는 것 못지않게 ‘청구관리’의 중요성이 강조되고 있다. 자신의 진료패턴, 청구패턴, 심사결과에 관심을 갖고 있어야 한다는 것. 다른 치과에 비해 어느 정도의 수준에 와 있는지, 청구 후 조정된 내용이 있다면 어떤 부분인지, 이의신청을 할 부분은 없는지 꾸준히 관심을 갖고 있어야 청구에 대한 스트레스를 줄일 수 있다는 것이다.

서치 함동선 보험이사는 그 방법 중 하나로 심평원 ‘요양기관 업무포털서비스’를 적극 활용할 것을 권장했다. 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 치과병의원 공인인증서 로그인을 통해 접속 가능한 ‘요양기관업무포털’ 페이지에는 다양한 정보가 제공되고 있다.

‘요양기관업무포털서비스’에서 ‘적정급여 자율개선제’ 항목을 클릭하고 ‘심사정보→지표연동관리제’를 클릭해보면 우리 치과의 ‘절대지표’와 ‘상대지표’가 한눈에 들어온다. 이 가운데 건당진료비와 건당내원일수를 확인하면 되는데, 절대지표는 우리 치과의 평균치를, 상대지표는 전체 치과평균에서 우리 치과의 위치를 보여준다고 생각하면 된다. 이 수치에서 건당진료비가 1.35를 넘거나 내원일수가 1.0을 넘을 경우 관리대상이 된다는 것이다.

한 가지 더 유념할 부분이 있다. 바로 ‘양호’로 표기되는 상대지표다. 문제는 이 ‘양호’라는 개념은 치과의 입장에서가 아니라 관계당국의 해석이라는 점이다. 때문에 ‘양호’는 곧 ‘평균치 미달’로 받아들여야 한다. 우리 치과의 청구내역이 다른 치과의 평균에도 미치지 못하고 있다는 객관적인 증명인 셈이므로 청구에 보다 관심을 갖고, 청구에서 누락되고 있는 부분은 없는지 꼼꼼히 챙겨볼 필요가 있다.

서치 함동선 보험이사는 “자율시정통보를 받은 치과뿐 아니라 보험청구에 관심이 있는 치과의사라면 자신의 치과가 어느 위치에 있는지를 확인해볼 필요가 있다”면서 “청구 이전에 환자의 진료내역과 차팅을 한번 더 확인하고 청구나 청구관리를 하루하루 습관화하는 것에서부터 보험청구를 시작하길 권한다”고 제안했다. 제대로 보험청구를 하고 있는 치과라면 지표가 높다는 통보는 누구나 한번쯤 받을 수 있는 통과의례다. 이제는 ‘양호’를 개선해 전체 평균치를 높이는 방법을 고심할 때다.  

김영희 기자/news001@sda.or.kr