임플란트 급여, 전제조건부터 꼼꼼히!

임플란트 급여는 만75세 이상 어르신 가운데 부분 무치악 환자를 대상으로 지난 7월 1일부터 본격 시행됐다. 완전무치악 환자는 제외되며, 환자등록 당시 부분 무치악 상태여야 한다. 1인당 평생 2개에 한해, 상·하악 구분없이 구치부에 우선 적용한다. 전치부의 경우 치과의사의 판단에 따른다는 전제조건이 달렸다.
틀니 급여화와 마찬가지로 중복혜택을 받을 수 없는 만큼 진료 전 환자등록이 필수다. 하지만 여전히 등록자체를 하지 않아 청구 시점에서 허둥대는 경우가 적지 않다. 만약 환자등록을 놓쳤다면 국민건강보험공단으로 전화해 시술 날짜를 알려주면 청구 시 실제 시술 날짜를 반영할 수 있도록 바로잡을 수 있다.

청구는 3단계, 단계별 진료 마감시점에

‘찬-11’로 분류된 임플란트 급여청구는 총 3단계로 나눠 하도록 돼 있다. 진단 및 치료계획(1단계), 고정체 식립술(2단계), 보철수복(3단계)으로 구분되며, 각각의 단계가 마무리된 시점에서 청구를 하면된다. 치과의원을 기준으로 볼 때 임플란트 수가는 총 101만2,960원으로 1단계는 10만1,300원 2단계는 43만5,570원 3단계는 47만6,090원으로 청구된다. 여기에 재료대는 별도산정이므로, 단계에 맞는 재료대는 별도로 청구해야 한다.
주목할 것은 1, 2단계를 동시청구해 ‘지급불능’ 처리되는 사례가 많다는 점이다. 2단계는 1차 수술 후 발사시점에서 청구해야 하므로, 1단계와는 최소 1주일 이상의 시간차가 있어야 한다는 것이 일반적인 견해다. 심평원 관계자는 “관련 문의가 많고 하루에 가능하다는 주장도 제기되고 있어 현재는 관련 학회의 의견을 수렴하고 있다”고 전하면서 “하지만 현재까지는 1, 2단계 동시청구는 어렵다는 것이 일반적인 해석”이라고 전했다.

진찰료, 진료행위 등 분리청구 안돼

임플란트는 단계별 포괄수가로 운영되고 있다. 때문에 임플란트 급여시술을 하면서 진찰료나 수술후처치 등 진료행위를 별도로 청구할 수 없다. 이미 단계별 수가에 여러 가지의 진료행위가 묶여있기 때문이다.
진단 및 치료계획(1단계) 시 파노라마 촬영이나 임플란트 시술 당일 타 진료 시 진찰료를 청구하는 등은 조정이 되며, 등록번호는 1치당 등록해야 하므로 2치를 동시 시술하면서 등록번호를 한번만 기재하는 오류도 주의해야 한다. 2단계에서 고정체 식립 시에는 고정체 식립 전후 원외처방전 발급을 위한 내원 시 재진료를 청구하거나 식립에 동반된 마취료를 별도로 청구하는 사례도 조정대상이다. 또한 임플란트 치료재료의 단가를 착오하거나 신고가 누락된 경우, 행위료 없이 고정체 재료대만 청구한 경우도 심사조정 대상이 된다. 식립했다고 청구했으면 그 재료가 있어야 하고, 재료가 있으면 식립한 근거가 있어야 하는 것은 당연하다.

임플란트 재료대 신고는 이렇게!

별도산정돼있는 임플란트 재료대는 심평원 ‘요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr)’을 통해 그 내용을 확인할 수 있고, 치과에서 사용하는 청구프로그램에서 바로 신고가 가능하다. 임플란트에 사용되는 고정체와 지대주는 치료재료상한제 적용을 받는 만큼 상한금액을 조회해보고 청구할 필요가 있다. 청구 전에 미리 신고가 돼야 하고, 재료대는 실구입가로 청구해야 한다. 상한가가 정해져있지만 상한가라는 의미는 최대로 인정해 줄 수 있는 금액이고, 그 이상의 금액에 대해서는 보전해주지 않는다. 재료대는 구입할 때마다 신고를 해야 하고, 할인을 받았다면 할인가대로 신고해야 한다.
보험에서 재료대는 노마진으로 봐야한다. 구매가는 분기별로 제출하는 구매록록표와 일치해야 하며, 그 내역이 상이할 경우 허위·부당청구에 해당할 수 있으므로 주의해야 한다.
단, 급여항목에 포함돼 있지 않은 일부 수입재료는 비급여로 청구하면 된다. 짐머, 노벨, 스트라우만 등이 포함돼 있다. 하지만 급여항목에도 비급여항목에도 포함돼 있지 않은 재료라면 환자에게도 그 비용을 청구할 수 없다는 점도 유념해야 한다. 관련 항목도 모두 ‘요양기관 업무포털’에서 확인할 수 있다.  

김영희 기자 news001@sda.or.kr