Q&A로 본
‘만 12세 이하 광중합형 복합레진’ 급여 기준 <上>
지난 1일부로 만 12세 이하 광중합형 복합레진에 대한 건강보험급여가 적용되고 있다. 이에 제도 시행 초기인 만큼 급여 적용 세부 기준에 대한 혼선이 발생할 수 있어, 보건복지부가 관련 제도시행에 따른 사항을 질의·응답 형태로 안내, 이를 2회에 걸쳐 지면에 담아본다. [편집자 주] |
▶광중합형 복합레진 충전 관련 질의·응답
Q1. 보험 급여가 적용되는 시기는?
2019년 1월 1일 진료분부터 적용됨.
Q2. 광중합형 복합레진 충전의 건강보험 적용 대상과 범위는 어떻게 되나?
광중합형 복합레진 충전은 진료일 기준으로 만 12세 이하 아동에서 치아우식증(충치, 치아우식 상병 K020~K029)이 있는 영구치 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용됨.
예시)- 2019.1.1.에는 2006.1.2. 이후에 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨(출생일이 2006.1.1.이거나 그 이전인 경우는 급여가 적용되지 않음).
- 2019.12.31.에는 20017.1.1.이후에 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨(출생일이 2006.12.31.이거나 그 이전인 경우는 급여가 적용되지 않음).
Q3. 치아우식증이 아닌 치아의 마모, 침식, 파절로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 건강보험이 적용되나?
광중합형 복합레진 충전은 치아우식증의 치료를 위해 실시한 경우에만 건강보험이 적용됨.
Q4. 유치의 치아우식증 치료를 위해 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 건강보험이 적용되나?
차-13다 광중합형 복합레진 충전은 영구치의 차이우식증 치료를 위해 실시한 경우에 건강보험이 적용되므로 유치에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 급여기준 외로 비급여 대상임.
Q5. 본인부담률은 어떻게 되나?
국민건강보험법 시행령에 따라 치과의원 외래기준 본인부담률 30%가 적용됨.
Q6. 광중합형 복합레진 충전 청구 시 별도 기재할 항목이 있나?
[치식구분] 광중합형 복합레진 충전 청구 시 <요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령>에 따라 해당 치식번호를 (치식구분기재요령)과 같이 기재해 청구.
[특정내역] 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 와동 급수와 충전 면수를 기재해 청구.
Q7. 특정내역 구분코드는 어떻게 기재하나?
[특정내역 구분코드 JX999 작성요령]
Q8. 차-13다 광중합형 복합레진 충전에는 어떤 행위가 포함돼 있나?
차-13다 광중합형 복합레진 충전에는 광중합형 복합레진 충전 시 실시하는 러버댐장착, 접착제도포, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전, 교합조정 및 외형 마무리 등의 행위가 포함돼 있음.
