[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.or.kr] 2012년 7월 75세 이상에 대한 틀니치료, 2014년 75세 이상 임플란트 평생 2개가 각각 건강보험급여에 포함됐다. 이후 몇 단계에 걸쳐 대상자가 확대되고, 본인부담금 비율도 점차 줄었다. 치과의 보장성 확대는 일부 보철치료가 급여화되면서 단기간에 획기적으로 이뤄졌다. 급여 틀니 및 임플란트는 전체 급여항목 중 만족도 1, 2위를 다툴 정도로 국민들의 만족도가 크다.

 

치과의 문턱을 낮췄다는 측면에서 일반 국민과 치과계 내부서도 긍정적으로 평가하고 있다. 본지가 치과개원의를 대상으로 진행한 이번 설문조사에서도 틀니 및 임플란트 급여화를 긍정적으로 평가한 이유로 ‘국민 인식 개선(치과 문턱 낮춰)’을 가장 많이 꼽았다. 그리고 치과개원의가 바라보는 보험 틀니·임플란트 환자의 만족도에 대해서는 74% 이상이 만족하고 있다고 평가했다.

 

제도 시행을 위한 논의 단계에서는 전체 진료 항목에서 보장성 우선순위 등을 고려했을 때 과연 틀니 및 임플란트 보험화가 당장 필요한지에 대해 의구심과 우려감이 표출되기도 했지만, 제도 시행 이후 현재 다양한 데이터에서 의료 공급자와 수요자 모두 긍정적인 평가를 나타내고 있다.

 

하지만 모든 제도가 그렇듯이 보철 급여화 또한 여러 부작용이 발생하고 있다. 틀니 및 임플란트 급여, 특히 65세 이상 노인층을 대상으로 하는 보철 급여제도를 악용하는 사례가 적지 않게 일어나고 있다. 바로 본인부담금을 불법으로 할인해주거나 면제해주는 소위 ‘공짜’ 마케팅이 성행하고 있는 것이다.

 

정보에 취약하고, 진료비의 30% 수준인 본인부담금도 부담이 되는 일부 고령층을 겨냥한 불법 ‘공짜’ 마케팅이 도를 넘어서고 있고, 이들 치과에서 피해를 본 환자들이 증가하고 있다. 더욱이 이에 대한 뒷처리는 주변 치과가 할 수밖에 없는 상황까지 벌어지고 있다.

문제 심각성, 정부 및 사법당국 확실히 인지해야

급여 틀니 및 임플란트 본인부담금 불법 할인 행위는 최근 3~4년 사이 눈에 띄게 증가하고 있다. 특히 노인 유동인구가 밀집해 있는 서울 종로구 일대에서 쉽게 볼 수 있는데, 지하철 종로5가역 동묘역 주변에서 특정치과 홍보실장명함을 돌리면서 환자를 끌어 모으는 방식으로, 그야말로 환자를 싹쓸이하고 있다.

 

지난해 6월경 경찰은 서울 종로일대서 노인환자를 대상으로 급여 노인틀니 및 임플란트의 본인부담금을 할인하거나 받지 않으면서 ‘무료로 치료해 준다’는 명목으로 환자 유인알선 행위를 벌인 치과 3곳에 대해 기소의견으로 서울중앙지검으로 송치한 바 있다.

 

서울시치과의사회(회장 김민겸·이하 서울지부)는 이미 지난 2019년 10월경부터 관련 문제의 심각성을 인지, 지속적으로 문제를 제기하면서 실상을 파악하기 위해 노력했다. 불법 환자유인행위로 직접적인 타격을 받고 있는 종로구치과의사회(회장 정동근·이하 종로구회) 회원들은 ‘보험 임플란트·틀니 할인, 유인 행위는 불법’이라는 사실을 시민들에게 알리기 위해 직접 거리에 나서 캠페인을 벌이기도 했다.

 

하지만 이 같은 불법행위가 결국 환자들의 피해로 돌아온다는 것을 시민들이 쉽게 인지하기에는 역부족이었다. 캠페인을 바라보는 시민들은 ‘당장에 싸게 치료를 해 주겠다는데 뭐가 문제냐’는 식의 반응이 적지 않았다. 이 같은 불법 할인, 유인행위가 환자들의 피해로 돌아올 수 있다는 점과 보험재정에 악영향을 미칠 수 있다는 심각성을 보건복지부와 사법당국이 제대로 인지해야 한다는 목소리가 높다.

 

서울지부 송종운 법제이사는 “보험급여 할인 및 면제를 해주는 행위를 두고 일반인들은 싼값에, 심지어 공짜로 해주겠다는데 뭐가 문제냐고 반문할 수 있지만, 노인 보험틀니나 임플란트는 기간과 그 횟수가 제한적이어서 한 번 치료를 잘못 받으면 돌이킬 수 없는 피해를 입을 수 있다는 점을 확실히 알아야 한다”며 “이 같은 불법 할인 행위는 결국 환자들이 피해를 받을 수 있다는 점을 보건복지부 등 관계 당국과 사법당국이 정확히 인지해주길 바란다”고 말했다.

 

피해환자 처리 결국 주변 치과의 몫으로
급여 틀니 및 임플란트 제도를 악용해 노인환자를 끌어모아 마구잡이식 보험치료를 하는 일부치과들의 일탈로, 피해를 입은 환자들의 뒤처리는 결국 주변 치과에서 떠맡게 되는 경우가 실제로 발생하고 있다. 이를 보다 못한 서울의 A원장은 본인이 경험한 사례를 정리해 국민권익위원회(이하 권익위)에 직접 민원을 제기, 권익위로부터 “제도개선에 반영될 수 있도록 적극 노력하겠다”는 답변을 받았다.

 

A원장은 최근 내원한 몇명의 어르신들을 치료하면서 문제의 심각성을 인지하게 됐다. 이들 노인환자는 보험 틀니와 임플란트를 시술받았던 치과가 돌연 폐업했거나, 치료과정에 문제가 생겨 치과를 옮긴 케이스다. 4명의 노인환자 모두 이전 치과에서 동일한 치료를 받은 경험이 있는 65세 이상 급여 대상자로, 모두 보험 임플란트 2개, 보험 부분틀니(상·하악) 2개가 청구돼 있었다. 

 

A원장은 이들 환자에 대해 수진자 조회와 방사선사진 등을 비교한 결과, 치료를 하지 않았음에도 불구하고 치료한 것처럼 허위청구가 돼 있거나, 부당청구 가능성이 매우 크다고 판단했다. 또한 환자들은 이전 치과에서 본인부담금을 할인해주거나 면제해주겠다는 말에 치료를 받았다는 것이다.

 

보험 틀니 및 임플란트는 치료 후 3개월의 사후관리 기간이 있다. 치료 후 3개월은 적응 기간 혹은 보철 파손 등에 대한 사후처리를 재진료비만 청구할 수 있는 기간으로, 만약 보험 부분틀니를 먼저 만들고 사후관리 3개월이 채 다 지나기 전에 보험 임플란트 2개로 미싱 부위를 치료하고 보험 부분틀니는 버리고 사용하지 않는다면 이는 애초에 진단 오류로 봐야 할 것인지도 고려해야봐야 한다는 것이다.

 

물론, 보험 부분틀니가 불편해 못쓰겠다는 환자의 컴플레인으로 보험 임플란트로 치료를 전환하는 상황이 발생할 수도 있겠지만, 보통의 경우 초진에 임플란트 대신 틀니를 권하는 경우는 MRONJ 등 전신질환 문제를 고려하는 경우 외에는 거의 볼 수 없는 상황이라는 게 A원장의 주장이다.

 

A원장은 “틀니 사후관리 기간인 3개월 내에 추가로 해당 부위에 보험 임플란트 수술을 하면 틀니를 삭감한다는 고시가 나오게 되면 어떻게 될까? 근관치료 리엔도를 할 경우, 기존 치료의 문제가 있다고해도 이전 치료를 삭감하는 경우는 거의 없다”며 “하지만 보험 틀니와 임플란트의 경우 신중하게 접근해 볼 이슈라고 본다. 불법행위를 자행하는 소위 사무장치과들이 허위 부당청구하는 방식이 이러하기 때문”이라고 말했다.

 

또한 A원장은 “일차적으로 심평원에서 개별 치과의원의 허위청구를 전혀 못 걸러내는 것이 더욱 큰 문제”라고 지적하면서 “사후에 허위청구를 신고하려고 해도, 통상 사무장치과에서 본인부담금 면제 조건으로 노인들이 치료를 받고 오기 때문에 대부분 환자들은 이를 신고하기를 꺼려한다. 이번 경우처럼 수진자 조회와 치식, x-ray, 환자의 구강상태, 문진 등을 통해 허위청구가 발견됐을 때 건보공단에 신고해 현지실사로 확대하고, 즉각적으로 환자의 부정청구된 틀니 등을 삭제, 원복해주는 방식으로 제도개선이 필요할 것”이라고 제언했다.

 

권익위 “제도개선 필요성에 공감”
A원장은 권익위에 수진자 조회 시 보험 임플란트 치식뿐만 아니라, 보험 부분틀니 지대치 치식도 타 치과에서 조회해서 알 수 있도록 기본 정보를 오픈할 필요가 있다고 제안했다.

 

보험 틀니 및 임플란트 치료에 대한 허위·부당 청구를 미연에 방지하기 위해서는 기존 여러 시스템을 발치 치식, 치석제거 치식 등 건강보험 청구와 연계해 환자의 현재 구강상태 치식을 지속적으로 업데이트하면서 관리할 필요가 있다는 것이다.

 

현재 보험 대상자 서식 중 보험 임플란트에는 치식을 기재하게 돼 있지만, 보험 부분틀니는 상·하악만 구별하고 있고, 지대치 치식을 입력해 관리하지 않는다. 다만 청구프로그램에서 청구 시 지대치 치식을 전산에 입력하게 되는데, 심평원 1차 심사에서는 입력한 치식 정보가 의료기관에서 제대로 입력하지 않았을 가능성 등을 이유로 심사에 고려하고 있지 않다는 것.

 

A원장은 권익위에 “틀니 7년 후 재제작, 보험 틀니 및 임플란트 보험 적용 여부, 허위청구 발견 등을 위해서라도 보험 부분틀니 신청 시 잔존 지대치 치식의 정확한 입력과 이에 대한 심사 반영 그리고 타 치과에서 시술 당시 잔존 지대치 치식을 조회할 수 있는 시스템이 있어야 한다고 생각한다”며 “이런 시스템이 마련돼야 최근 문제가 되고 있는 본인부담금 불법할인으로 환자를 유인하는, 사무장치과로 의심이 되는 치과들의 허위청구를 조금이나마 사전에 방지할 수 있을 것이라고 본다”면서 보험 틀니·임플란트 청구 및 심사와 관련한 제도개선을 제안했다.

 

A원장의 민원에 대해 권익위 측은 제도개선의 필요성에 공감하고, 반영할 수 있도록 하겠다는 요지의 답변을 해왔다.

 

권익위 측은 “심평원에서는 틀니, 임플란트 부당청구와 관련 전산심사 등을 강화해 동일치식번호 중복청구 여부 등을 중점적으로 점검하고 있다. 다만, 이러한 현지조사와 전산심사만으로는 허위 부당청구를 사전에 방지하는 데 한계가 있는 것이 사실”이라고 밝혔다.

 

이에 덧붙여 “평생 2개까지 급여가 되는 임플란트의 경우 요양기관에서 치식번호를 비교적 정확하게 등록하고 있으나, 7년 이내 상악 또는 하악으로만 구분해 각각 1회 급여 적용을 원칙으로 하는 틀니의 경우 요양기관에서 치식번호를 정확히 등록하지 않고 있는 것으로 보인다”며 “다만, 환자의 개별 상황에 따라 임플란트 후 틀니로 변경이나, 틀니 후 임플란트로 변경하는 것도 임상적으로 가능하기 때문에 동일 치식번호 중복 여부를 점검하기는 곤란한 면도 있다”고 답했다.

 

그럼에도 불구하고 권익위는 제도개선을 적극 검토하겠다는 입장을 밝혔다.

 

권익위 측은 “보험 부분틀니 신청 시 잔존 지대치 치식의 정확한 입력과 이에 대한 심사 반영, 그리고 타 치과에서 시술 당시 잔존 지대치 치식을 조회할 수 있는 시스템이 있어야 한다는 사항 등에 대해 제도개선에 반영될 수 있도록 적극 노력하겠다”고 답변했다.

 

제도개선 앞서, 치과계 자정 노력 중요
틀니 및 임플란트가 일부 보험화되면서, 특히 노인환자를 대상으로 하는 이 같은 보험제도를 악용하는 사례가 빈번해지면, 결국 치과계 전체 이미지 실추로 이어질 수 있다는 것은 명약관화하다.

 

의료법 제27조 제3항은 국민건강보험이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 할 수 없다고 명시하고 있다.

 

지난해 종로구회의 보험 틀니 및 임플란트 본인부담금 불법할인행위 근절을 위한 거리 캠페인에 함께 동참했던 서울지부 김민겸 회장은 당시 “환자유인알선 행위는 엄연히 불법이다. 게다가 보험급여 중 본인부담금을 할인하는 행태로 노인환자를 유치하는 일부 치과들의 일탈은 결국 전체 치과의사들의 이미지를 실추시키는 행위다”며 “더욱 중요한 것은 이 같은 행위가 결국은 먹튀치과나 그 밖에 부작용을 낳아 그 피해는 고스란히 환자들에게 돌아갈 수 있다는 점을 알아야 한다”고 말했다.

 

[인터뷰] 정동근 회장(종로구치과의사회) “의료인단체에 자율징계권 부여해야” 지난해 3월 22일 정오. 서울 지하철 동묘역 부근에는 ‘보험 임플란트·틀니 할인, 유인 행위는 불법입니다’라는 글귀의 현수막이 걸렸다. 한쪽에서는 지나가는 시민들에게 위 글귀와 함께 본인부담금 불법 할인 및 유인 행위의 위험성을 담은 유인물을 나눠주는 치과의사들이 눈에 띄었다. 바로 종로구치과의사회 정동근 회장을 비롯한 회원들이 거리 캠페인을 벌인 것이다.   당시 정동근 회장은 “급여 노인 틀니나 임플란트 치료의 본인부담금을 할인해주는 등 노인들을 대상으로 유인·알선 행위가 기승을 부리고 있어, 이에 시민들에게 직접 그 불법성과 위험성을 알리고자 캠페인에 나섰다”고 거리 캠페인의 의의를 밝힌 바 있다.   캠페인을 벌인지 1년 6개월이 지난 현재 불법행위는 근절되지는 않았지만, 홍보 전단지나 명함을 돌리는 행위는 많이 줄어든 분위기다.   정동근 회장은 “지난해 회원들이 점심시간과 진료시간을 쪼개면서까지 거리에 직접 나서 시민들에게 ‘진실’을 알리기 위해 많은 노력을 기울였다”며 “만족할만한 성과를 이뤘다고 할 수는 없지만, 캠페인 이후 치과계 내에서 이 문제가 이슈화돼, 불법행위를 저지른 치과들에게 경종을 울렸다고 나름대로 평가하고 있다. 실제로 ‘공짜’ 치료를 해준다는 치과 전단지와 명함을 마구잡이로 돌리던 이들이 현저히 줄어들었다”고 말했다.   정동근 회장에 따르면, 회원들이 직접 거리 캠페인을 벌이기 전, 이미 관할 경찰서 및 보건소 등에 민원을 제기했지만, 보다 근본적인 해결책은 치과계 내부 자정 노력이 더욱 절실하다는 것을 캠페인을 진행하면서 알게 됐다고.   정 회장은 “보험제도나 의료법 등에 대한 정보가 부족하고, 당장에 본인부담금도 내기 힘든 취약계층인 노인들에게 본인부담금 할인과 유인행위의 불법성을 설명하고 설득하기란 정말 어렵다”며 “이들의 행태가 결국 한정된 보험재정을 갉아먹어 정작 혜택을 받아야 할 국민들이 피해를 보게 된다는 것을 관계 당국이 명확히 인지해야 하는데, 이 또한 쉽지 않다. 결국 전문가인 우리들이 스스로 나서 문제를 해결해야 한다. 의료단체에 자율징계권이 필요한 이유가 여기에 있다”고 말했다.

 

[인터뷰] 김석중 회장(영등포구치과의사회) “불법할인은 좋은 치과, 정상진료는 ‘나쁜’ 치과?” 영등포구치과의사회 김석중 회장은 “코로나19 팬데믹이 본격화되기 직전인 2019년부터 보험 틀니 및 임플란트 본인부담금 불법 할인행위가 기승을 부리기 시작했다”며 “환자를 끌어모으는 방식이 종로구 일대에서 벌어지고 있는 행태와 거의 유사해 일각에서는 ‘조직적으로 움직이는 세력이 있는 것 아니냐’, ‘전주는 따로 있고, 바지 원장을 내건 불법 사무장치과가 아닌가’라는 의심을 떨치기 힘들정도다”고 밝혔다.   30~35만원 정도 하는 보험 임플란트 본인부담금을 3~5만원만 받거나, 아예 공짜로 해주겠다는 이들 치과는 노인환자들에게는 어느 순간 ‘좋은 치과’로 둔갑하고 있다.   김 회장은 “최근에 건보공단의 요청으로 영등포구 노인복지관에서 구강검진을 진행했는데, 여기서 만난 한 어르신이 ‘틀니하고 임플란트를 공짜로 해주겠다는 아주 고마운 치과가 있던데, 우리동네 치과는 왜 그렇게 비싸게 치료비를 받냐’고 물어 보더라”며 “이 분들에게는 본인부담금 불법 할인이 유인행위가 아닌 ‘선행’으로 다가왔고, 정상적인 일선 개원의들은 ‘나쁜’ 치과의사가 돼 있었다”고 토로했다.   형편이 어려운 노인들의 사정과 심리를 이용해 불법적으로 경제적 이득을 취하는 이들이 ‘천사’ 치과의사가 되는 현실에 자괴감까지 들고 있다는 것.   김석중 회장은 “내 치과에 환자가 줄어들어 속이 상한다기보다 불법행위를 저지르는 치과들 때문에 내가 ‘나쁜’ 치과의사가 되고 있다는 사실에 회원들의 상실감이 더욱 커지고 있다”고 말했다.   김석중 회장은 무엇보다 관계당국이 문제해결을 위해 보다 적극적으로 나서주기를 주문했다. 김 회장은 “물론 치과계 자정 노력이 필요하지만, 진료일선의 개원의들이 문제를 스스로 해결하기란 쉽지않고, 구회나 지부, 협회도 마찬가지일 것이라 본다”며 “불법행위를 저지르는 치과들의 공통적인 특징은 보험제도의 취약점을 파고들어 이를 악용한다는 점이다. 결국 허위 부당청구가 만연돼 있을 수밖에 없다. 관계당국이 보다 세밀하고, 면밀하게 살펴본다면 ‘좋은치과’로 둔갑한 이들이 더이상 활개를 치는 것은 막을 수 있을 것”이라고 강조했다.